慢病随访管理服务规范
高血压：
一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：
（一）筛查
1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预
1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降
压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病：
一．服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二．服务内容
（一）筛查空腹血糖
1.对第一次发现空腹血糖≥L或餐后2小时血糖≥L并伴有糖尿病症状或非同日两次空腹或餐后2小时血糖高于正常的居民可初步诊断为2型糖尿病。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。
2.建议高危人（～L或餐后2小时血糖～L）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估
    对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险因素之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量身高，体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动；了解患者服药情况，详细完整填写随访记录。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（三）分类干预
1.对血糖控制满意（空腹血糖～L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，至少 3个月随访一次。
2.对第一次出现血糖控制不满意，即空腹血糖值≥L或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2012健康档案管理工作指标
项目
工作指标
居民健康档案
电子建档率≥70%，合格率≥80%，健康档案使用率≥50%
35岁
老年人健康管理（65岁以上）
老年人健康体检率≥70%，健康体检表完整率≥80%
高血压患者健康管理
健康管理率，规范管理率≥50%，管理人血压控制率≥30%
糖尿病患者健康管理
健康管理率， 规范管理率≥50%，管理人血糖控制率≥25%
备注：
电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%
健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100%
健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100%（有动态记录的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每年体检一次及慢病管理记录）
老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%（辖区内高血压患病总人数估算：辖区内常住成年人口总数（辖区内总人口的70%）×成年人高血压患病率）
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%
管理人血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%（辖区内糖尿病患病总人数估算：辖区内常住成年人口总数（辖区内总人口的70%）×成年人糖尿病患病率）
糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%
管理人血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%
* 说明：
一．合格健康档案必须含有信息包括：1.姓名；2.性别；3.出生年月或年龄；4.和详细住址；5.有否必要的体检结果信息（含35岁以上血压值，45岁以上血糖值等）；6.有否标明是否重点人并归入重点人管理；7.有否确认吸烟与否及吸烟情况；8.有否确认饮酒与否及饮酒情况；9.有否确认规律运动及其情况（运动指有意识地为强身健体而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如家务，务农等）；10.有否助理执业医师资格以
上的医生审核确认标识（体检档案中体检医生姓名录入）。以上信息缺3项以上为不合格。
二．合格慢病随访档案包括：1.随访次数（高血压，糖尿病患者控制不满意者至少2周随访一次，控制满意者至少3个月随访一次；高血压，糖尿病高危人至少半年随访一次；高血压，糖尿病患者每年至少要提供至少4次面对面的随访）；2.随访记录完整性（包括电子档案慢病随访所有项目）；3.随访与门诊或体检同步性（有门诊就诊记录和本年度体检记录的慢病管理人，随访应有与其时间一致的记录）。
三．65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。