我国社会医疗保障制度的应急困境与完善路径
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来源：《江汉论坛》2020年第03期
        摘要：社会医疗保障与公共卫生应急服务均以保障居民健康为根本宗旨，二者具有目的的一致性。我国医疗保障制度在突发公共卫生事件应对中发挥了重要作用，但也面临着一系列困境。为了适应公共卫生应急服务的需要，我国现行医疗保障制度应从实施健康中国战略的高度进行改革和完善。应建立健全突发公共卫生事件的医疗保障应急预案，明确突发公共卫生事件中先行救治与医药费豁免政策范围，整合医疗保险基金和公共卫生服务经费并明晰财权事权，完善突发公共卫生事件的相关医疗保障机制。
        关键词：社会医疗保障;突发公共卫生事件;基本医疗保险
        基金项目：广东省普通高校哲学社会科学重点实验室项目“公共卫生政策研究与评价”（项目编号：2015WSY0010）
        中图分类号：C913.7;F842.0 文献标识码：A 文章编号：1003-854X（2020）03-0016-05
        2020年初，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国，给人民的身体健康和生命安全造成了严重的威胁。包括基本医疗保险、医疗救助在内的医疗保障制度对于疫情的防控发挥了重要作用，但也暴露出一系列问题。2020年2月23日习近平在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上强调，要总结经验、吸取教训，深入研究如何改革完善重大疫情防控救治体系、健全重大疾病医疗保险和救助制度、健全统一的应急物资保障体系等重大问题，提高应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。2020年2月25日中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》也指出，要完善重大疫情医疗救治费用保障机制，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。本文将审视突发公共卫生事件下医疗保障制度的应对实践及其面临的困境，探讨如何根据应急需要改革和完善医疗保障制度。
        一、突发公共卫生事件下社會医疗保障的责任框架
        根据2003年制定的《突发公共卫生事件应急条例》的表述，突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。它具有难以预测、传播范围广泛、危害严重、决策时效有限等特性。因此，突发公共卫生事件的应对，首先需要建立快速
反应机制。面对突发公共卫生事件，任何延误都可能导致事态恶化，引起更严重的后果。而现代大规模、长距离的人口流动更是给突发公共卫生事件的防控带来了巨大的挑战。因此，需要有自成体系的全面应急方案。其次，需要建立医疗救治机制。事件处理的出发点是维护社会的公共安全和人民的身体健康，受益人不仅是患者个体更是社会公众。必须保证患者能够得到及时的，同时要做好医护人员的防护工作。再次，需要建立费用保障机制。保障的内容，不仅包括患者的医疗费用，还包括预防、隔离以及各种设备设施等的费用。①
        社会医疗保障体系是为居民提供因疾病所需医疗费用的一系列保障制度，其基本职能是分散疾病风险，弥补经济损失。社会医疗保险构成现代社会医疗保障体系的核心内容。社会医疗保险制度可以看作是医疗卫生系统的经费保障子系统，主要通过医疗保险机构实现对医疗服务机构（主要是定点医疗机构）所提供服务的偿付。医疗救助是多层次医疗保障体系的有机组成部分。作为医疗保险的一种补充，医疗救助是在贫困患者无力支付基本医疗费用时采取的事后补救，医疗救助的责任由国家承担。②
        社会医疗保障与突发公共卫生事件应急服务均以保障居民健康为根本宗旨，二者具有目的的一致性。应对突发公共卫生事件的快速反应机制、医疗救治机制以及费用保障机制等，都与社会医疗保障制度相关。突发公共卫生事件下社会医疗保障的责任框架表现为：
        1. 救治费用保障。医疗保障制度下，建立稳定的筹资机制有利于公共卫生事件发生时确保患者能够得到及时，低收入体能够得到医疗救助。一些重大公共卫生事件发生时，所需医疗费用庞大，这会诱使患者放弃，从而给整个社会公共卫生带来巨大的安全隐患。2003年非典型性肺炎暴发初期，一些发热病人因为害怕高额的医疗费用而不敢前往医院。2020年新型冠状病毒肺炎疫靖刚发生时，疾病检查及所产生的高额费用也使一些患者因为担心经济负担而放弃，或者隐瞒自己的症状及流行病学接触史。这些行为都将导致疫情扩散，给有效防控带来巨大的压力。因而，突发公共卫生事件发生时，要求医疗保障部门快速反应，出台保障医疗费用的相关举措，第一时间打消患者的就医顾虑。
        2. 救治服务保障。突发公共卫生事件发生时，医疗机构及时收治患者是降低疫情传播风险的重要保证。现代医疗保障系统下，对医疗服务提供方的费用支付是医疗保险管理的重要环节，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为等方面起着基础性作用。医疗保障机构需要迅速向集中收治患者的医疗机构预拨专项资金，鼓励医疗服务机构实行先救治、后结算，减轻定点救治机构的资金压力，让医疗机构不因资金问题影响诊疗。在向医疗机构及时偿付的同时，突发公共卫生事件下，还要加大对定点医疗机构诊疗服务的测算，相应安排补贴。疫情防控期间，定点医疗机构承担防控救治职责，投入专门的人力、物力、财力等，同时非疫
情患者就诊意愿降低，因此需合理测算其在疫情防控期间的减收增支情况，并给予必要的补偿。
31个省区市报告新增确诊病例        3. 其他应急保障。医疗保障以防控疫情为基点的制度化措施，有利于防范化解疾病风险，配合突发公共卫生事件的应急管理。医疗保障部门可凭借已有的制度优势、经办机构、联网医保信息系统，迅速响应部署，出台落实相关政策。
        二、突发公共卫生事件下社会医疗保障的应对实践
        1998年，我国建立了主要针对城镇所有用人单位的城镇职工基本医疗保险制度。2003年和2007年，又分别实行了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求逐步在全国范围内建立起农村居民和城镇居民统一的城乡居民医疗保险制度，将农村居民和未参加城镇职工医疗保险的城镇居民纳入到社会医疗保险体系中。至此，我国形成了以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体的医疗保险制度。在基本医疗保险制度的基础上，我国又形成了现阶段多层次的医疗保障体系，主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、城乡居民基本医疗救助、城乡居民大病医疗保险等。目前，我国已建立世界上规模最大的基本医疗保
障网，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。
        近年来，影响人民健康和生命的公共卫生事件在我国时有发生。2003 年非典型肺炎（SARS）发生，当时大部分居民没有被医疗保险所覆盖。2013 年禽流感（H7N9）来袭，我国全民医疗保障体系虽然基本建立，但禽流感的救治费用并未马上纳入其中。2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发之初，国家卫生健康委发布1号公告，将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取的预防、控制措施。全国各地陆续启动重大突发公共卫生事件一级响应。与此同时，国家医疗保障部门迅速反应，出台了一系列新政策。这些政策包括：
        1. 对患者医疗费用的保障。全国医保系统按照“两个确保”做好救治保障，即确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。新冠肺炎确诊患者的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政兜底;对疑似患者的费用，按规
定支付后由就医地制定补助政策并安排资金，中央财政酌情给予补助。截至2020年3月21日，各级财政安排的疫情防控资金已经达到1218亿元。
        2. 对医疗服务费用的偿付。针对集中收治的医院，医疗保障部门将预付资金，以减轻医院的资金垫付压力，患者医疗费用不再纳入医院总额预算控制指标。
        3. 医疗保险基金征缴的调整。国家医保局、财政部、国家税务总局联合印发的《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》提出，按照各地的实际情况，由省级政府决策，在确保基金收支中长期平衡的前提下，在确保待遇支付的条件下，阶段性地减半征收单位缴纳的职工基本医疗保险费，延长企业和个人的医疗保险费征缴期限，统筹做好疫情防控和经济发展工作。
        4. 疫情期间的其他保障。在疫情防控期间，为降低交叉感染风险、方便众就医购药，推出“互联网+”医保服务实现“不见面办”，建立绿通道实现“及时办”，支持长处方实现“便民办”，放宽医疗保障相关业务办理时限实现“延期办”。对医保定点零售药店及防疫抗病药品进行全面检查，开展口罩等防护用品，酒精、消毒液等消杀用品和抗病毒药物等救治药品的市场价格监测，确保质量安全和平价销售。
        三、突发公共卫生事件下社会医疗保障制度面临的困境
        作为一种“常规性”制度，我国现行的医疗保障制度由于在覆盖面、管理原则和服务项目等方面的局限，在应对公共卫生事件时面临着一系列的困境，难以适应公共卫生应急服务的需要。
        1. 医疗保障应急政策的“临时性”。虽然我国已建立起基本覆盖全民的医疗保障制度，但其主要被视为一种“常规性”制度，还无法适应因重大疫情等引起的应急保障需要。2003 年非典型肺炎发生时，医疗保障对如何应急尚缺乏经验。北京市规定，属于统筹基金负担的通过统筹报销，其他费用走医疗救助，并且为非典患者住院取消了个人押金。2009年我国各地对甲流患者的医疗费用实行全部报销政策，甲流的多种药物也被纳入报销名单。2013 年禽流感来袭时，我国卫生部门出台文件严禁因费用问题延误救治或推诿患者，但对于出资责任问题并未明确规定。
        2020年，面对新型冠状病毒肺炎疫情，国家医疗保障部门反应迅速，及时发出紧急通知，确保医疗机构应收尽收，确保病人得到救治。同时，各省区市医保部门出台了各项举措，就疫情期间的医疗保障政策作出种种临时性调整，包括扩大医保支付范围，调整医保支
付政策，简化异地就医结算手续，提高异地就医报销待遇，放寬医保长处方政策等。但国家和地方出台的上述政策都是临时性政策，且各地规则有差异，实际执行中会面临一些困难。医保部门如何在已有探索的基础上完善应对机制，将成为疫情后需要思考的问题。