胫骨髁间棘骨折（tibial eminence fracture，TEF）由Poncet在1875年首次进行报道，指膝关节内交叉韧带的牵拉所致的韧带附着点的撕脱骨折，是特殊的胫骨近端关节内骨折，由于其独特的损伤特点，又被认为是前交叉韧带（ACL）损伤的一种特殊类型［1］。本病多见于8~14岁青少年［2］，发生率约为3/100000［3］，多由运动伤或交通事故引起，近年来随着交通发展及基础建设的加快，本病发病率逐渐增高。因其易导致膝关节稳定性降低，下肢功能受损，为恢复关节功能，应早期进行。
1TEF的诊断及分型
膝关节是人体最复杂的关节，主要进行下肢屈伸活动。当膝关节屈曲时遭受暴力，胫骨过度移位，导致韧带紧张，牵拉附着点产生撕脱骨折。因发育阶段的不同，成人与儿童常有不同的损伤类型。Utukuri等［4］研究发现，成年人通过韧带与软骨下骨质紧密连接，而儿童及青少年因骨骺未完
全骨化，韧带附着处不能产生足够的力量对抗牵引
力，因此在遭受暴力时，成年人易发生韧带损伤，
而青少年发生骨质撕脱者多而韧带损伤较少。在
胫骨髁间棘骨折中，大多由前交叉韧带撕脱导致
前棘骨折，而后棘骨折发生罕见，根据Roberts等
的研究发现，前后棘骨折的发生比例约为10∶1［5］。
胫骨髁间棘骨折患者常于运动时受伤或遭遇
交通事故等，导致膝关节持续疼痛及活动受限。
体格检查可见前抽屉试验、Lachman试验以及轴
移试验等呈阳性，提示前交叉韧带损伤［6］，但不一
定存在骨质撕脱。X线检查可呈现移位骨折块，CT可进一步对骨折线及骨质结构进行评价［7］，但两者对软组织损伤诊断价值有限。MRI可充分
显示骨质和软组织异常，并判断是否存在半月
板或韧带损伤［8］。Yamauchi［2］所报道的一例10岁
儿童胫骨髁间棘骨折伴有前交叉韧带撕裂，提示
术前完善MRI检查可进一步发现软组织损伤，避
免漏诊。
胫骨髁间棘骨折现常用的分型方法为Meyers⁃McKeever⁃Zaricznyj分型法，是由Meyers和McKeever
胫骨髁间棘骨折的进展
何易祥1，王文己2*
［摘要］胫骨髁间棘骨折是特殊的膝关节内骨折，为交叉韧带牵拉导致的撕脱性骨折，常见于青少年人，临床上较少见。因损伤易导致膝关节的功能障碍，因此需早期采取合适的方式进行，避免关节粘连、膝关节炎等并发症出现。本文就胫骨髁间棘骨折的诊断、骨折分型、检查、方式等方面进行综述。
［关键词］胫骨髁间棘骨折；分型；关节镜；进展
doi：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2020.06.023中图分类号：R683.42文献标识码：A Treatment progress of tibial eminence fracture
HE Yi⁃xiang，WANG Wen⁃ji
1.The first clinical medical college of Lanzhou University，Lanzhou730000；Department of Orthopaedics，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou730000，China.
Corresponding author：WANG Wen⁃ji，*****************
［Abstract］Tibial Eminence fracture is a special intra⁃articular fracture，which is an avulsion fracture caused by the traction of the cruciate ligament.Because of injury，it is easy to lead to dysfunction of knee joint，so it is necessary to take appropriate treatment early to avoid joint adhesion，knee arthritis and oth⁃
er complications.This article reviews the diagnosis，classification，examination and treatment of Tibial eminence fractures.
［Key words］tibial eminence fracture；classification；arthroscopy；treatment progress
作者单位：1.兰州大学第一临床医学院；2.兰州大学第一医
院骨科，甘肃兰州，730000
*通讯作者：王文己，E⁃mail：*****************
等［9］于1959年基于平片下对骨折块的移位情况评估首次提出，后经同作者改进，又于1977年由Zaricznyj 等［10］进行补充而成。近年来，随着检查技术的的提高，Green等［11］通过对20例患者的研究比较，认为MRI可显示骨折移位和软组织卡压，为分型提供具体、定量的标准，而提出基于MRI检查结果对胫骨髁间棘骨折进行新的分型，以评价在平片上无法显示的软组织损伤，并证实与传统分型法同样可靠，但仍需更多样本进一步证明。两种分型方式如下表1。
表1胫骨髁间棘骨折分型
ⅠⅡⅢⅢa Ⅲb
Ⅳ
Meyers⁃McKeever⁃Zaricznyj分型
胫骨髁间棘前缘抬起
胫骨髁间棘撕脱骨折，骨折块前1/3到1/2被抬起，
侧位X片显示“鸟嘴样”改变
胫骨髁间棘完全撕脱，游离
胫骨髁间棘完全游离，伴有旋转
胫骨髁间棘粉碎骨折
基于MRI分型
骨折无移位或移位≤2mm
后铰链型骨折，骨折前侧移位>2mm，骨折后侧移位≤2mm
骨折后侧移位>2mm，或半月板卡压（半月板或半月板内韧带嵌入
骨折块下），或移位>2mm延伸至胫骨平台内侧或外侧承重面的骨折
2TEF的
胫骨髁间棘骨折在病因上与前交叉韧带损伤相同，需要恢复关节正常解剖结构，保持膝关节稳定性，从而使膝关节获得正常的功能［12］。
针对胫骨髁间棘骨折的基于对骨折类型的区分［13］，Ⅰ型无明显移位，通常可保守；Ⅲ型及Ⅳ型骨折因韧带牵拉使骨折明显移位，关节内组织如半月板等嵌入，应尽早手术；Ⅱ型骨折的尚无明显标准，但有学者表示［14］，手术可使骨折完整复位，保持关节稳定性，因此建议手术作为首选方法。但无论保守或是手术，均有并发症发生可能，如关节粘连、关节不稳定、股四头肌萎缩等［15］。
保守将膝处于伸直位后进行固定，等待骨折愈合后逐渐恢复功能锻炼，但因骨块受牵拉，膝内软组织易嵌入骨折间隙中，导致无法复位。Kocher［12］研究表示嵌入率较大（43/80例），应尽快进行手术。而Gans等［16］通过荟萃分析统计了580例髁间棘骨折患者，有10例出现骨不连，其中60%出现在非手术的Ⅲ型患者，表明非手术有移位的胫骨髁间棘骨折存在高骨不连发生风险。
手术包括传统开放手术及关节镜下手术。传统方法是内侧切开关节囊，探查内外侧半月板，去除凝血块及小骨片后固定。Louis等［18］使用开放手术内固定Ⅱ型骨折，获得良好的手术效果。而Gans等［16］表示无法明确证实两种手术方式效果存在差异。但多种研究表示，开放手术创伤大，破坏了髌上囊、支持带等，术后恢复时间长，并发症发生率高，影响膝关节功能［18-20］。
关节镜下复位技术自1982年由McLennan［21］应用胫骨髁间棘骨折以来，逐步替代开放手术，关节镜技术侵袭性小，膝关节功能恢复快，并发症少，同时也可探查并关节内其他软组织损伤。胫骨
髁间棘骨折多合并软骨、半月板、韧带等损伤，采用关节镜下微创手术进行修复能更全面评估与，从而逐渐成为胫骨髁间棘骨折的金标准［22］。但有一个明显的问题，即关节僵硬的发生。Watts回顾性分析表明，镜下复位内固定有较高的关节纤维化发生率（6/18），进一步分析显示，手术等待时间>7d与手术时间>120min 是伤后出现关节纤维化的危险因素，而关节镜下复位固定术有明显的手术延迟与手术时间延长，因此推荐行切开复位内固定术，避免发生术后关节僵硬。
骨折固定材料的选择应当保证能提供足够的强度，使其固定牢靠，便于早期进行康复运动，在此基础上应尽量能够避免二次手术取出。在手术过程中应当根据骨折块情况选择不同的固定材料，常用的材料有克氏针、钢丝、螺钉及缝线。克氏针固定操作简便，创伤小，华国军［23］、Furlan等［5］研究通过镜下交叉克氏针固定儿童骨折，效果良好，恢复快，但此固定方式欠牢靠，易拔出，且针道易感染，为保证关节恢复常需较长时间固定，关节僵硬可能性大；钢丝固定属于稳定骨折，李恒［24］
以此法21例儿童骨折，效果良好，对骨骺损
伤较小，但顺应性差，容易对骨面产生切割，同时
易断裂，而且常需二次去除，因此这两种方法均已
较少应用。
螺钉及缝线固定现应用较多。螺钉由于直径
较大，常用于固定较大骨折块，不适于粉碎性骨
折。Najdi［3］应用ASNIS螺钉24例青少年患
者，效果良好，提供了较好的稳定性，早期负重，保
留了膝关节功能，是一种较好选择。Wiegand［25］使
用中空Herbert螺钉固定与保守方法对比儿
童骨折，未见骨骺发育问题，关节稳定性尚可。为
避免二次手术取出植入物，可吸收螺钉也被应用，Gigante等［26］使用可吸收镁螺钉镜下进行固定胫骨髁间棘骨折，无相关并发症，恢复良好，半
年后完全吸收，一年后被新生骨替代，展现出了良
好的固定性能。但螺钉固定依旧存在问题，关节
镜下有限的空间使其无法获得满意的角度进行固
定，对术者技术要求较高，同时对于骨骺未发育完
全的患者，有损伤骨骺可能，影响肢体发育。最
后，可吸收螺钉在未完全吸收时，残留物将形成关
节内异物，其常造成二次损伤［27］。
缝线柔软、易操作，组织损伤小，生物反应轻，
是一种良好的固定材料，其优点是适于粉碎性骨
折及小骨块，且不需要取出，避免二次损伤。现有
的Ethibond缝线强度接近钢丝，柔韧性更好，缝线
与骨折移位方向做反向牵拉进行固定。通过镜下
relic
缝线固定方式现得到很大发展，已有研究证实［28］
缝线固定有更优良的生物力学强度，手段的
进步主要依赖于关节镜技术的提升。拔出缝合技
术被认为效果明显［29］，在镜下通过前交叉韧带缝合
两条缝线，在胫骨平台前部的内外侧骨隧道拔出，
最后固定于胫骨前方的螺钉，提供了良好的固定
强度。缝线固定方式有8字固定法及平行四点固
定法等，Chen等［30］研究显示，通过镜下8字缝合固
定，可更好的恢复前交叉韧带松弛现象，四点固定
法需要通过钢丝导引，操作繁琐，且需要较大的胫
骨隧道，造成骨质缺损。刘金标［27］通过镜下辅助缝
线拴结法多点固定，操作简单，创伤小，稳定性强，
每个固定点只需导入1次缝线，简化了操作方式，
固定过程中可根据骨折情况采取点固定或线固
定，固定更牢靠。缝合桥固定主要用于修复肩袖
和大结节骨折，后被扩展应用于肩袖修复以外，也
逐渐应用于胫骨髁间棘骨折，Sawyer等［31］研
究表明缝合桥固定髁间棘骨折有良好效果。Ochiai等［1］镜下半月板修复系统改进了传统的缝合固定技术，提高了精度，是髁间棘骨折的有效方法。
3TEF的术后康复与护理
膝关节功能的恢复依赖于术后积极的康复锻炼，在坚强固定的前提下，应当尽早进行活动。有利于消除肢体肿胀，避免关节粘连。早期关节活动有利于本体感觉恢复，增强骨代谢，刺激间质细胞分化，加速愈合［24］。虽研究表明早期康复有明显优势，但若手术固定不牢靠时将出现骨折再次移位，导致
手术失败，应确定坚强内固定后方可进行锻炼。同时，儿童及青少年易不配合康复，需同时给与特别的效果。
4展望
胫骨髁间棘骨折的特殊性要求临床医师能够准确进行判断，并采取合理有效的，以减少关节功能缺失。随着微创理念的发展，关节镜下已逐渐成为主流方式，但也不应忽视出现的并发症，应综合分析各术式的利弊，对已有方法进行改进，以及改进固定材料，探求疗效确切、并发症少、恢复快的方式，使之能更好的应用于临床实践中。
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