45例风湿性心脏病二尖瓣狭窄超声心动图的临床分析
目的 探讨超声心动图诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄的临床价值。方法 回顾性分析45例经临床及实验室检查确诊为风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者的超声心动图特点。结果 风湿性心脏病二尖瓣狭窄有典型的超声心动图表现。结论 超声心动图对诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄具有重要的临床价值，目前可作为临床首选的辅助检查。
标签：超声心动图；风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；临床价值
风湿性心脏病在成人心血管疾病中的发病率约为40%，是最常见的心脏病之一[1]，而二尖瓣最易累及，其在风湿性心脏病中的发病率约为95%～98%，约25%为单纯二尖瓣狭窄[2]，约40%为二尖瓣狭窄合并关闭不全，尤以女性患者多见[3]。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2008年1月～2012年12月在我院门诊及住院的45例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，其中男性16例，约占35.6%，女性29例，约占64.4%，年龄为25～80岁，平均年龄54.02岁，患者均经临床及实验室检查确诊为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
1.2方法 采用SIEMENS ACUSON X3000、Neusoft、PHILIPS非凡型超声诊断仪，探头频率2-4MHz，患者平卧位或左侧卧位，选取常规标准切面，主要是胸骨旁左室长轴切面、胸骨旁二尖瓣水平短轴切面及心尖四腔心切面，采用二维、M型超声心动图及彩、频谱多普勒技术相结合，重点观察二尖瓣的形态、活动度、瓣口开放幅度、瓣口面积及其附属结构和血流动力学的改变等。
1.3判定标准 正常二尖瓣质地柔软，正常成人的二尖瓣口面积约为4cm2，轻度狭窄时，1.5cm2≤瓣口面积<2.0cm2，中度狭窄时，1.0cm2≤瓣口面积<1.5 cm2，重度狭窄时，瓣口面积<1.0cm2。采用二维超声心动图法（2DE法）或多普勒压力降半时间法（PHT法）测量二尖瓣口面积，2DE法在胸骨旁二尖瓣水平左室短轴切面，选取显示二尖瓣开放面积最小的平面，用轨迹球勾勒法测量二尖瓣口面积，PHT法选取心尖四腔心切面，采用连续多普勒测量舒张期二尖瓣口的血流频谱，利用公式MVA=220/PHT测量二尖瓣口面积。
2 结果
45例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者中，轻度狭窄9例，主要表现为二尖瓣瓣膜轻度增厚，活动受限，腱索、乳头肌等附属结构均未见明显改变；中段狭窄19例，主要表现为二尖瓣瓣
膜及腱索、乳头肌均有明显的增厚及钙化，交界粘连，活动受限；重度狭窄17例，主要表现为二尖瓣瓣膜及腱索、乳头肌均明显增厚、纤维化、钙化，交界粘连，活动明显受限。
3 讨论
正常成人的二尖瓣口面积约为4cm2，当瓣口面积减少到2.0cm2即正常面积的一半时开始出现血流动力学的改变[1]。综合性超声心动图技术对诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄有着绝对的优势，各种超声检查方法均有特异性的表现。二维超声：可清晰显示二尖瓣的瓣膜及其附属结构的回声及功能改变，显示二尖瓣瓣膜增厚、回声增强，纤维化、钙化，交界粘连，活动受限，瓣口面积变小，呈漏斗状或鱼口状改变[3]，舒张期二尖瓣前叶呈气球样向左室突出，即呈圆顶状运动，还可显示腱索增粗缩短及融合，乳头肌增厚，此外还可观察到二尖瓣狭窄的继发性改变，如左房增大、左房血流瘀滞及血栓形成、肺静脉扩张、肺动脉高压等，当狭窄较轻时，以瓣尖改变明显，瓣膜其余部位未见明显回声改变，当狭窄较重时，整个瓣膜呈不规则的团状回声，瓣膜的附属结构亦出现明显的受损表现，二尖瓣狭窄程度越重，各种继发性改变亦越多越重；M型超声：二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期呈”城墙样”改变，二尖瓣后叶与前叶呈同向运动，此为二尖瓣狭窄具有的特征性M型超声
声像图；彩多普勒超声：舒张期二尖瓣口的血流速度明显增快，呈高速射流，在二尖瓣口的左室侧可出现血流汇聚现象[3]；频谱多普勒：采用连续多普勒检查，二尖瓣口可探及高速血流频谱，频谱A、E峰消失，呈方形波，此时可用PHT法测量瓣口面积。超声心动图可以准确地测量二尖瓣口面积，对二尖瓣狭窄进行分度，进而判断病情的严重程度，为临床选择方案提供非常重要的依据，但要做到准确测量二尖瓣口面积，需注意以下几点：①声束方向须垂直地投射到瓣膜游离缘（瓣尖）上，②仪器灵敏度调节必须适当，③在舒张期瓣膜最大开放时测量，④利用PHT法测量二尖瓣口面积仅适用于单纯二尖瓣狭窄，如合并二尖瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄时，则会低估或高估了实际的瓣口面积[1]。
超声心动图诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄具有很高的特异性，但仍需与其他疾病进行鉴别诊断，应注意与二尖瓣血流量增多的疾病鉴别，如室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、二尖瓣关闭不全等，但以上疾病的血流速度增快并不局限于二尖瓣口，而是贯穿于整个流入道，而且这些疾病都有各自的特点，如室间隔缺损可见室间隔局部回声失落，心室水平左向右分流信号；动脉导管未闭可见降主动脉起始端与肺动脉有未闭的动脉导管，可见左向右分流信号；与二尖瓣口开放幅度减小的疾病相鉴别，如扩张型心肌病、冠心病及主动脉瓣返流时返流束指向二尖瓣前叶等，可根据风湿性心脏病二尖瓣狭窄典型的
超声心动图表现：二尖瓣口探及高速射流频谱，M型超声二尖瓣前叶于舒张期呈”城墙样”改变，后叶与前叶呈同向运动，再结合二维超声心动图可进行鉴别。左房粘液瘤与左房血栓的鉴别，尤其与活动性血栓的鉴别，粘液瘤有蒂，大多附着于房间隔上，通常随心动周期规律地运动[1]，而左房血栓基底较宽，大多附着于心房其他壁上和左心耳内[4]；对于老年性患者，要注意老年性钙化与二尖瓣的风湿性钙化相鉴别，老年性钙化以瓣膜根部为明显，然后向瓣体扩展，瓣尖很少或最后累及，而风湿性二尖瓣钙化的表现则恰好与其相反，是由瓣尖开始向瓣体发展，瓣尖钙化远较瓣体明显，超声表现为瓣尖明显增厚、钙化[4]。
综上所述，综合性超声心动图技术对诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄具有重要的临床价值，且无创、无辐射、简便、准确、价廉，必要时可重复检查，目前是临床首选的辅助检查。
参考文献：
[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2006：425-429，592-593.
[2]王纯正，徐智章.超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：83.
[3]刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学[M].2版.北京：科学出版社，2007：738-742.二尖瓣狭窄
[4]许洁.56例风湿性心脏病二尖瓣狭窄的超声心动图分析[J].吉林医学，2013，34（7）：1216.