杭州市老年人能力评估表 2-3 精神状态与社会交流能力评估
姓名： 性别： 第 次评估 日期： 评估人：
D1攻击行为 | undefined分 | 2分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） |
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 | ||
0分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 | ||
D2抑郁状态 | undefined分 | 2分，无 |
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 | ||
0分，有自杀念头或自杀行为 | ||
D3意识水平 | undefined分 | 3分，神志清醒，对周围环境警觉 |
2分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 | ||
1分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 | ||
0分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） | ||
D4沟通交流 包括非语言沟通 | undefined分 | 3分，无困难，能与他人正常沟通和交流 |
2分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 | ||
1分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 | ||
0分，不能表达需要或理解他人的话 | ||
D5社会交往能力 | undefined分 | 4分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 |
3分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 | ||
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 | ||
1分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 | ||
0分，难以与人接触 | ||
D6视力功能 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 | undefined分 | 4分，能看清书报上的标准字体 |
3分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 | ||
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 | ||
1分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜和形状 | ||
0分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 | ||
D7听力功能 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 | undefined分 | 4分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 |
3分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 | ||
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 | ||
1分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 | ||
0分，完全听不见 | ||
精神状态与社会交流能力总分 | undefined分 | 上述六个项目得分之和，总分22分 |
精神状态与社会交流能力分级 | undefined级 | 0能力完好：总分为22分 1轻度受损：总分为15-21分 2中度受损：总分为7-14分 3重度受损：总分≤6分 |
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