美国医疗保障制度改革对我国的借鉴意义
摘要：2009年中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》指出:美国参议院相当于中国什么机构加快建设医疗保障体系，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。目前,我国覆盖全民的基本医疗保障制度已经建立，但医疗保障制度还不完善，仍存在一些问题。本文借鉴美国医疗保障制度改革的经验，完善我国医疗保障制度建设。
关键词：医疗保障制度  美国医改  借鉴
基本医疗保障是社会保障的重要组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民众基本医疗需求，提高人民众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天，医疗保障制度的建立和完善越来越受到学界和各国政府的关注 。
1、我国医疗保障制度现状
经过多年努力，城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，构成医疗保障体系
的基础部分，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口；对于低收入或困难体，主要是通过各种形式的医疗救助进行补充；针对更高医疗服务需求者，则通过各种形式的补充医疗保险来满足其医疗需求，在制度上已逐步实现了保障体的全覆盖。基本医疗保障制度的建立，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，但我国医疗保障制度还不完善，仍存在一些问题：1、政府投入不足。2、不同保障人差异明显3、商业医疗保险市场不够成熟。4、医疗资源浪费严重等。
作为世界上经济最为发达的国家，美国实行了以商业医疗保险为核心、具有自身独特性的医疗保障制度，这种制度在50年的变迁过程中也产生了许多问题引起了美国历届政府持续而艰难的改革。他们的医改理念及医改措施也许能够对完善中国医疗保障制度有一定的借鉴意义。
2 、美国医疗保障制度改革历程
2.1 美国医疗保障制度的建立
罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张的总统。他的福利保障社会化思想对其后美
国医疗保障产生了重要影响。1945年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、保障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。但随着民主党选举失败使得全民健康保险计划落空。1949年4月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：1、制定国民健康保险计划；2、制定扩充医药学院的法案；3、增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；4、提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951年12月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生事务委员会，该委员会发布了《增进美国健康》报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助来用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案仍未获得国会重视。
1953—1961年，艾森豪威尔总统的国民健康制度改革主要表现为已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。
1961年，肯尼迪总统向国会全面阐述了医疗保障的构想，并提交了有关医疗保障的特备咨文。肯尼迪总统的医改设想旨在解决卫生服务在质量布局等方面存在的严重缺陷，从老人、儿童和青少年、社区的服务设备，医护人员的职业素养等方面阐述了医疗改革的主要内容，
但有关老年人的医疗保险遭国会搁浅。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。1965年1月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供充分的医疗援助。1965年7月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。
2.2  美国医疗保障制度的改革
1969—1976年，尼克松和福特两位总统执政时期。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作性福利替代救济性福利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。
1977—1981年卡特总统执政时期主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全面任何家庭的“灾祸”保险。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在1978年提出后就很快流产。
1981年—1989年，里根总统执政期间，他主张紧缩社会保障规模，使之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该负担起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。然而，里根的具体医疗保险政策成效不大。乔治·布什延续了里根的社会保障政策理念。
1993—1996年，克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助模式，不再主张大幅度增税。这一方案未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性等难以得到民众的认可和支持，最终无果而终。
2003年11月，小布什执政期间，美国国会参议院通过了一项医改法案即《医疗照顾计划处方药改革法案》，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。
2010年3月23日，奥巴马签署了《患者保护即适价法案》，该法案规定：没有被雇主或与政
府主导的医疗保险计划覆盖的最低医疗保险范围之内，或因宗教信仰、经济困难而受到处罚的，将实行“个人强制医疗保险”；改革私营医疗保险和公共医疗保险计划；增加“保险前已有疾病”的保险范围等。至此，美国初步实现了全民医保的愿望。
3 、美国医疗保障制度改革对完善我国医疗保障制度的借鉴意义
纵观美国医疗保障制度改革，结合我国现行医疗保障体系现状和存在问题，应从以下几个方面着手完善我国医疗保障体制建设，以实现“十八”大提出的：提高全民健康水平的要求。
3.1  加大政府投入，扩大医保覆盖面。
与美国相比，我国卫生投入远远不足，它是导致医疗保险资金短缺的一个重要原因。我国医疗费用支出结构性失衡问题也较为突出，具体表现为个人卫生支出过大，而政府支出不足。2010年个人卫生支出占卫生总费用的35.3%，政府卫生支出占卫生支出总费用的25.7%.对于那些无能力参保的人员，可以由政府出钱免费让其获得同等的就医服务。
3.2  医保制度统一，实现城乡基本医疗保障一体化
尽管从制度上实现了基本医疗保障的全覆盖，然而在实际运行中各个医疗保障制度之间缺乏必要的公平性。表现为在缴费标准、筹集水平、报销补充、服务提供 、管理机制等方面的差异。由于受行政和财政体制制约，一个医保体系内，级次不同保障待遇也不同。因此，我们要解决城乡医疗保障的公平性问题，尽快实行城乡统筹，真正构建起覆盖广、多层次、可持续的城乡统筹的医疗保障制度。
3.3  加快商业健康保险建设
目前，我国覆盖全民的社会医疗保障体系建设取得了突出成绩，但就其保障范围和保障程度而言，基本医疗保障的水平还比较有限，难以满足民众日益增长的多层次、多样化的需求。面对这一形势，作为医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，需要承担去提供多层次、多样化健康保险产品和服务的成绩责任，为完善医疗保障体系做出贡献。
3.4  增加医保基金中疾病预防性支出
我国医保目前处于“重治病，轻防病”的状态。文献显示，疾病预防和疾病发生负相关。疾病预防越早，发生严重疾病机率越低。其实将“防病”放在首位，引导参保人主动进行体检，有助于降低医保基金的报销压力，从源头上控制医疗费用，提高医保基金的使用效率。
3.5  优化配置医疗卫生资源
2012年我国公立医院占全部医院比例为82%，而美国仅为27%。公立医院缺少竞争，医疗资源配置不合理。采取有效措施鼓励民营医疗机构的发展，加快形成多元化办医格局。及时更新医疗设备、培养人才，提升基层医疗服务水平，增强竞争力。
3.6  扩大医疗保险基金支付范围
我国现行医疗保险体系中，诸如用血、部分耐用医疗设备检查、医疗耗材、急救、急救交通工具等属于自付项目，而这些又属于疾病诊疗过程中不可或缺的部分。而且我国病种报销范围局限，不能满足全体社会成员临床医疗的需要。因此，扩大医疗保险基金支付范围，可以减轻参保人负担，从而有可能达到“免费”医疗的梦想。
3.7  积极发掘慈善资源，发挥其补充作用。
加强政府和社会力量的科学分工，实现有序衔接，形成协同合作、资源统筹，相互补充。政府要建立医疗救助需求信息发布制度，向社会力量提供保障体系建设的需求信息，降低慈善力量参与医疗保障体系建设的成本和盲目性。通过招、投标等方式选择优质非营利组织承担
服务项目。引导各类社会组织开展灵活多样的医疗援助，积极支持社会组织建立慈善医疗救助基金。加强合作，努力寻求国外、慈善捐助。
3.8  加快立法建设
法律的最终目的不仅仅是约束人们的行为，其根本意义在于维护人们的权利。立法机关应该尽快制定相应法律，用法律约束和规范各相关部门的行为，为保护弱势体的生命健康权提供强有力的法律后盾。加快我国医疗保险立法步伐，使医疗保险工作有法可依，依法管理，促进商业医疗保险工作制度化、规范化和法制化。
总之，中国的医疗保障制度改革必须不断吸取各国的经验教训，切合本国实际出发，建议加大政府投入，建立统一的医保制度，加快商业健康保险建设，增加医保基金中疾病预防性支出，优化配置医疗卫生资源，扩大医疗保险基金支付范围，积极发掘慈善资源，发挥其补充作用，最后要加快立法建设，从而保障人民众基本医疗需求，提高人民众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐与稳定。