入  院  记  录
  姓名：***                家长姓名：***
  性别：男                家庭住 址：******
  出生地：甘肃民勤        可靠程度：  可    靠
  籍贯：                  入院日期：2015-6-23-16:00
  民族：汉族              记录日期：2015-6-23-16:30
  主  诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。
现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。
流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。
过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人史：生于37名家长**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。
家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃。家族成员中无遗传代谢性疾
病史及传染病史。   
病史情况属实
    患方签字：          签字人与患者关系：            签字时间：
体格检查
T 36.9℃  P 130次/分  R 40次/分  W 4.1kg    身长52cm    头围 37cm  一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面红润，呼吸平稳，哭声响亮。
皮肤黏膜：全身面黄染，无苍白、素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm ×1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。
眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。
耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。
鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。
口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。
胸部：胸廓外形对称，无畸形。
肺部：
视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。
触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。
叩诊：呈清音，两肺对称。
听诊：两肺未闻及干湿性罗音。
心脏：
    视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm
处。
触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部：
视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。
脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。
实 验 室 及 器 械 检 查
暂缺
                          病历摘要
患儿***，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。查体：T 36.9℃  P 130次/分  R 40次/分  W 4.1kg  身长52cm  头围 37cm
发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。
                              入院诊断：
                                  1、新生儿高胆红素血症
                                  2、新生儿脐炎
                                        医师签名：
                                            签字时间：
首次病程记录
2015-6-23-16：00
患儿*** ，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收入院。