·新冠肺炎防治·从新型冠状病毒肺炎诊治看公共卫生危机管理
刘保池1,2*郎林2蔡端3
（1.上海市公共卫生临床中心外科，上海  201508；2.上海新虹桥国际医学中心和诺医疗，上海  201107；3.复旦大学
附属华山医院普外科，上海  200040）
摘  要论述公共卫生危机的概念及应对突发公共卫生事件的处理方法。分析新型冠状病毒肺炎的发生、救治过程及转归趋势，介绍公共卫生应急的预防、准备、反应、恢复（prevention，preparation，response，recovery，PPRR）模型，完善公共卫生危机管理。
关键词  新冠肺炎；公共卫生危机；应急；危机管理
中图分类号：R183.3      文献标志码：A      文章编号：1006-1533（2020）06-0003-04
Discussion of public health crisis management from the diagnosis and treatment of
corona virus disease 2019
LIU Baochi1, 2, LANG Lin2, CAI Duan3
(1.Surgical Department of Public Health Clinical Center of Shanghai 201508, China; 2. Shanghai New Hongqiao Henuo Medical Center,
Shanghai 201107, China; 3. Surgical Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China) ABSTRACT  This paper discusses the concept of public health crisis and the methods to deal with public health emergencies. It analyzes the occurrence, treatment process and turning trend of corona virus disease 2019, and introduces prevention, preparation, response, recovery ( PPRR）mode of public health emergencies to improve the public health crisis management.
KEY WORDS  corona virus disease 2019; public health crisis, emergency; crisis management
公共卫生危机可以导致社会混乱、经济衰退、秩序失衡，程度之严重、范围之广以及对公众心理的负面影响和伤害都是难以估量的。本文论述公共卫生危机的概念及应对突发公共卫生事件的处理方法。分析新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的发生、救治过程及转归趋势，介绍公共卫生应急的预防、准备、反应、恢复（prevention，preparation，response，recovery，PPRR）模型，完善公共卫生危机管理。1 公共卫生危机
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[1]。2003年波及全球的突发公共卫生事件——严重急性呼吸综合征（SARS）的暴发初期，我国还没有应对突发公共卫生事件的应急反应体系，对新发传染病防控缺乏危机意识，对突如其来的疫情应对不够有力。疫情初发之际，有些单位迟报、瞒报、谎报疫情，引起当年SARS大规模暴发，在广大人中造成了从未有过的恐惧心理。直到2003年4月17日，时任中国共产党中央委员会总书记的同志强调：任何人不得隐瞒、谎报疫情[2]，并启动官员问责制，加强了信息透明度，才逐渐缓解民众的恐慌情绪。随着全国严防严控，患者隔离，疫情得以迅速控制。公共卫生
*通信作者简介：刘保池，教授，医学博士，博士生导师。上海市公共卫生临床中心外科主任医师，中国研究型医院学会卫生应急专业委员会常务委员，感染与特殊感染学组组长，全国卫生产业企业协会细胞产业与临床研究分会会长。手术与细胞学术委员会主委，上海医药行业协会特殊感染防治专业委员会名誉主任。E-mail: liubaochi2002@aliyun
严重，其余病情可控，2例病情好转拟出院。同日，国家卫健委委派专家组抵达武汉指导疫情处置。2020年1月3日和5日，武汉市卫健委又分别报道了44例和55例病例。
1月7日实验室检出病原体是一种新型冠状病毒，1月10日完成新型冠状病毒的核酸检测[5]。追溯到2003
年SARS 时，疫情暴发半年内未能明确病原体，而后由国外学者率先明确SARS 病原体。此次新冠肺炎暴发后，国内学者在十几天内迅速确定了病原体并且完成病毒核酸测序，这是一个里程碑事件。1月12日，世界卫生组织正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒（2019-nCoV ）[6]，并同日发布针对疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸感染的临床管理临时指导意见。此指导意见是针对2019新型冠状病毒感染的第一版，适用于救治临床疑似2019-nCoV 感染的患有急性呼吸道感染（SARI ）的住院成人和儿科患者。
1月10日至20日武汉市新报告了157例新冠肺炎病例，其中2例死亡，日本、泰国也有病例报告。1月10日前认为此类疾病没有人传人的情况，10日后认为可能有限人传人[7]。截至1月20日武汉市有14例医务人员感染，在北京、广东也有新冠肺炎病例报告。1月20日国家把此类传染病确定为乙类传染病按甲类管理。此后此类疾病感染人数呈明显上升趋势。截至2月21日新冠肺炎累计确诊人数75 570例、治愈人数18 376例、死亡2 239例。其中在2月12日、13日，受湖北省纳入临床诊断病例化解历史存量的影响，全国新冠肺炎确诊病例基数出现大幅上调。排除这一影响，累计确诊病例的增长势头近期有所放缓，新增确诊病例呈现不断衰减的态势（图1），而累计治愈呈直线上升趋势，死亡趋势有所放缓（图2）。
日期
图1  全国疫情新增趋势图[8]
·
新冠肺炎防治·
事件的冲击力在于它的突发性、危害性和不可预测性。SARS 暴发当年我国的进出口贸易、各种社会交流都受到明显影响。公共卫生事件如果不能得到有效应对和及时处理，往往会诱发危机，引发社会问题，严重影响社会稳定和经济贸易的发展。加强对公共卫生事件预警、防范和应急处置的研究，是我们面临的一个非常重要和迫切的课题。
2 公共卫生应急管理体系建设
做好应急管理，必须健全组织体系，加强运行机制和保障制度等。首先应加快应急管理的法制建设，形成应急管理法制体系，把应急管理工作纳入规范化、制度化和法制化轨道[3]。并运用现代科技，提高应急装备和技术水平。需加强应急管理科学研究，加快应急管理信息平台建设，形成国家公共安全和应急管理的科技支撑体系，以提高应对突发公共事件的能力。
SARS 的暴发促使我国社会预警体系的建立与不断完善。我国先后建立了“不明原因肺炎监测系统”和“国家重大传染病监测系统”。将防疫站改名为疾病预防与控制中心，并从人员编制到资金投入多方面加大支持力度。健全公共安全管理机制，健全监测、预测、预报、预警和快速反应系统，加强国家级和地方专业救灾抢险队伍建设，健全救灾物资储备制度，组织培训和预案演练，不断完善各级各类应急预案，并认真抓好落实，全面提高国家和全社会的抗风险能力。
应急管理需要各方协同应对，快速反应。不仅要加强本地区、本部门的应急管理，落实好专项预案，还要按照总体应急预案的要求，做好纵向和横向的协同配合工作。健全应对突发公共事件的组织体系，明确各方职责，确保一旦有事，能够有效组织、快速反应、高效运转、临事不乱。要特别重视城乡基层和各项基础工作，做好社区、农村、学校、医院和企事业等基层单位应急管理工作，提高基层应对突发公共事件的处置能力。在这次应对新冠肺炎疫情中，人员和物资的调配，包括基层防疫布控都体现了中国的协同应对和快速反应能力。
3 新冠肺炎暴发及救治
2019年12月31日，武汉市卫生健康委员会（卫健委）在通报了27例不明原因肺炎[4]，其中7
例病情
例
数
·新冠肺炎防治·日期
图2  全国累计治愈/死亡趋势[8]
2月19日，国家卫健委办公厅正式向各地卫健委下发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[9]。与2月5日发布的第五版[10]相比，新版诊疗方案又做了不小的修改：（1）传播途径增加“相对封闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”；
（2）临床表现症状顺序调整为“发热、干咳、乏力”；（3）实验室检查中重型、危重型患者常有炎症因子升高；同时强调下呼吸道标本重要性，为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液、实施气管插管采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检；（4）诊断标准不再分湖北和湖北以外，诊断分疑似病例和确诊病例，取消了专门针对湖北的临床诊断病例；（5）抗病毒给出了明确的疗程不超过10 d，增加了对磷酸氯喹、阿比多尔的推荐；重型、危重型病例的增加了康复者血浆；（6）提出中医作为推荐的方案；（7）增加了出院后注意事项，要求继续14 d健康监测的医学观察。随着
方法的不断完善，救治成功率也将会不断提高。
图3  湖北省确诊人数增长率趋势图[8]
2月13日至18日，湖北省新增确诊人数继续减少，累计确诊人数增长率下降至2.82%。其中，除武汉地区外累计确诊人数的增长率放缓速度最快，目前已经降至0.54%。照此趋势这些地区的累计确诊人数也许很快就可以见顶，随后开始减少（图3）。
图4  全国范围确诊人数增长率（增速）[8]
截至2月18日，全国新增确诊人数在不断减少，累计确诊人数增长率为2.67%，下降趋势已持续5 d。其中，除湖北省以外地区新增确诊人数已连续15 d下降，累计确诊人数增长率为0.45%（图4），即将可以见顶，这说明国家防控发挥作用。但是目前处于复工期，还需要警惕，防止人口流动对疫情产生负面影响。2月1日开始的部分人春节后返程并未导致新增确诊人数的随之上升。2月10日作为第二波返程计算，截至25日仍能维持目前的下降趋势，基本可以明确湖北省以外地区疫情防控实现了阶段性的胜利。目前对疫情的控制情况虽然在好转，但是仍然要保持高度警惕，坚持目前防控策略不放松。预期在2~3个月内可以完全控制疫情。
4 危机管理PPRR模型
这次突发的新冠肺炎是一场新的公共卫生事件，其严重程度远远大于2003年的SARS疫情。应对这场公共卫生危机，需要通过有效管理将潜在的不良反应降为最低。公共卫生危机管理指在突发公共卫生事件发生前或发生后，采取相应的监测、预警、物资储备等应急准备，以及现场处置等措施，及时预防引起突发公共卫生事件的潜在因素、控制已发生的突发公共卫生事件，同时对突发公共卫生事件实施紧急的医疗救治，以减少其对社会、政治、经济、人民众健康和生命安全的危害[11]。对于可能发生的危机，管理者都应思考3个关键问题：
（1）如何争取更多时间；（2）如何获得更多信息；（3）如何降低资源损失和消耗。近几十年来，各国专家通过对危机对策研究总结出一些理论模型，其中PPRR模型运用最为广泛。
4.1 预防（prevention，P）
高明的危机管理必须在危机暴发前就加以预防，任例
数
增
长
率
增
长
率
何会导致危机的可能性都要予以排除，防患于未然[12]。预防包括两个环节：首先是分析危机的环境，对管理范围内的政治、社会、经济、自然等条件进行评估；其次，出可能导致危机的关键因素，并尽可能提早加以解决。
未雨绸缪，作好疫情的预防与应对。2003年SARS 暴发以后，我国在应对公共卫生危机中逐渐建立了公
共卫生危机管理体系，成立了由临床、医技、科研和感染控制等专业技术人员组成的科技协作组，明确备战工作要求。医疗、护理、行政管理、设备信息、总务保卫、医技检测和科学研究团结协作，在总体预案指导下，细化各部门工作预案与流程，组建人员梯队和防控知识讲师团，开展多层次、多形式业务培训，保障应急设备设施，建成远程会诊，建立探视系统，储备应急物资和药品、试剂，完善应急检测联动机制，加强应急状态安保。全国各省都建立了公共卫生应急救治定点医院，上海市公共卫生临床中心也因运而生。
4.2 准备（preparation，P）
一方面要制定应急计划。提前设想危机可能暴发的方式、规模，并且准备好多套应急方案，一般要以最坏打算为底线。另一方面，建立危机预警机制，依靠参照物指标来加以检验。准备没作好，很可能导致本来程度轻的、局部的危机，改变性质，蔓延为全局性的、严重的危机。
应对随时发生的疫情，联动运作，处理好患者集中收治。上海市是有着2 000多万人口的国际大都市，如果在上海市发生烈性传染病的大流行，后果不可想象。患者集中在定点医院救治，减少了传染源扩散的机会。2013年首次发现禽流行性感冒H7N9病毒，上海市公共卫生临床中心作为定点收治流行性感冒患者的医疗机构，根据危机管理理论，运用危机管理过程，采取相应处理策略，取得了抗战禽流行性感冒的胜利。在这次新冠肺炎疫情中，上海市采取集中定点医院救治，集中全市顶尖专家集体会诊，采取最优方案，取得了良好效果[13]。
4.3 反应（response，R）
对危机做出适时的反应是危机管理中最重要的组成部分。防患于未然易说难做，很多事情非人力所能控制。但危机一旦发生，就需要注意以下几点。首先是遏制危机。管理部门要在困难的情况下为决策者提供及时、准确而必要的信息，从而为迅速出击，解决危机创造条件。其次，要注意隔绝危机，避免其蔓延，要将危机限定在一定范围之内。隔绝的一种途径是通过有效的危机反应机制防止危机扩大或扩散。另外就是加强媒体管理，防止谣言流传、虚假信息散布影响决策，但要注意与封锁消息、隐瞒信息加以区分。近些年随着网络的扩张，大众传媒在塑造价值观念、强化公众意识、反映和引导社会舆论等诸多方面都发挥着巨大的作用。顺应当今信息技术及传播手段的多元化趋势，需要与之相适应的舆论引导方式。
4.4 恢复（recovery，R）
危机过后，需要对恢复或重建进行管理。恢复和重建不仅意味着恢复危机中所受到的损害，更要恢复受害人的精神损失，尤其是要弥补漏洞，避免重蹈覆辙。本次新冠肺炎疫情也暴露了我国应对突发公共卫生事件的危机管理机制尚不健全。初期的疫情报告、防控措施和物资储备等方面存在很多漏洞。加强医院对突发公共卫生事件的危机管理，有助于加深对突发公共卫生事件发生、发展及转归的认识，也有助于加强医院应急体系的建立与建设。通过有效的危机预警、防范和处理，能够有效减少危机的冲击和损失，并且能够化危机为机遇，创造一个新的发展局面。
在危机管理的PPRR模型中，2P比2R重要，做好2P，才能搞好2R。如果没有做好2P，2R只能尽人事；相反，做好2P，即使2R没做好，危机的危险损害还能够在控制之下，这是我们常说预防重于的道理。对于新发的新型冠状病毒，做不到第一个P，后续的第二个P当然也做不到，只有依赖平常的危机处理机制做好2R。
危机管理应遵照及时、主动、真实、负责和善后的原则，按照一定规律进行。危机管理理论和方法对医院应急管理工作也有着很大的指导意义。公共卫生危机管理工作主要内容包括监测预警、现场调查与处理、实验室检测、现场评估、督导检查、应急技术和物资储备、善后处理、应急培训与演练、信息发布与通报、普及卫生应急知识，以及组织、参与国内外医疗卫生救援等。
这次新冠肺炎疫情发生后，中国有关专家很快明确病原体为一种新型冠状病毒、检测出病毒核酸序列，做出病毒检测试剂盒。对1 000多万人口的武汉市封城阻断病毒传播，中央政府调集全国30 000多医护人员支援武汉救治新冠肺炎患者，全国各地严格把控传播途径，防止疫情的进一步蔓延。中国拥有高超的基础建设能力和科研及临床救治水平，短时间内迅速扩大了对武汉市
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新冠肺炎患者的收治能力，并且非常及时地向世界卫生组织以及其他相关国家和地区通报全国疫情控制情况。世界卫生组织也肯定了中国的防控措施，认为中国的报告、调查和信息是非常积极、透明和有效的。
目前，武汉市的治愈患者人数已经明显大于新发现病例人数，全国的新发现病例人数更是明显减少。全国的生产和服务部门正在陆续复工，一大批高新技术产业在加快发展，此次疫情过后我国的发展必将出现强劲反弹。每个人努力做好自己的事情，把握好时代发展的脉搏，机会属于有准备的人们。
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