突发公共卫生事件相关信息报告卡
□初步报告 □进程报告（ 次)□结案报告
填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 |
报告人: ： |
事件名称:_______________________________ |
信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒;4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种 |
7、体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生 |
突发事件等级：1、特别重大; 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件 |
初步诊断： 初步诊断时间:______年___月___日 |
订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日 |
确认分级时间:______年___月___日 订正分级时间:______年___月___日 |
报告地区: 省 市 县(区） |
发生地区： 省 市 县(区） 乡（镇） |
详细地点：__________________________________________________________ |
事件发生场所:1、学校; 2、医疗卫生机构;3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外;17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则:（1）类别:①公办医疗机构;②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；(2）感染部门：①病房； ②手术室;③门诊;④化验室;⑤药房;⑥办公室； ⑦室； ⑧特殊检查室;⑨其他场所;19、如是学校，则类别：(1)托幼机构；（2)小学；(3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它 |
事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸;4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告;8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播;11、填报单位人员目睹；12、其它 |
事件信息来源详细：_________________________________________________________ ________ |
事件波及的地域范围：______________ |
新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数： |
累计报告病例数： 累计报告死亡数： |
事件发生时间： 年 月 日 时 分 |
接到报告时间： 年 月 日 时 分 |
首例病人发病时间： 年 月 日 时 分 |
末例病人发病时间： 年 月 日 时 分 |
主要症状：1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状;6、其它 (对症状的详细描述可在附表中详填） |
主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填） |
主要措施与效果：（见附表中的选项）） |
附表:传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、体性不明原因疾病、
免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注：请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称
填报日期: 填写本报告卡的日期
报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位
:事件报告人的
事件名称:本起事件的名称,一般不宜超过30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地,事件类型及级别等
信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间：本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间
报告地区:至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区：须详细填写到乡镇（街道)，如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇(街道)，也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点:事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。
事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”
如是医疗机构，其类别：选择相应类别,并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学,又有小学，则为综合类学校，余类似
事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台,几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL 地址；市民报告需注明来电号码等个人详细；广播需注明哪个电台
、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围
新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数:上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间:指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间
首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征：填写症状的分类
主要措施与效果：选择采取的措施与效果
附表:填写相关类别的扩展信息
附表1 传染病相关信息表
填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 |
事件名称:______________________ |
传染病类别： 1、； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它 |
初步诊断: |
1、甲类：(1）鼠疫；（2). |
2、乙类：(1)传染性非典型肺炎;（2)艾滋病；(3）病毒性肝炎(□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型）；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹;（7)流行性出血热；（8)狂犬病;（9）流行性乙型脑炎；(10）登革热；（11）（□肺、□皮肤、□未分型）；（12)痢疾（□细菌性、□阿米巴性);(13）（□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检);（14）伤寒（□伤寒、□副伤寒）；(15）流行性脑脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉;（18）新生儿破伤风;(19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；(21）淋病；（22）梅毒（□Ⅰ期、□Ⅱ期、□Ⅲ期、□胎传、□隐性）;(23)钩端螺旋体病；（24）血吸虫病；(25）疟疾（□间日疟、□恶性疟、□未分型）。 |
3、丙类：（1)流行性感冒；（2）流行性腮腺炎;（3）风疹；(4)急性出血性结膜炎；（5）麻风病;（6）流行性和地方性斑疹伤寒；(7）黑热病；（8)包虫病；（9）丝虫病；（10）除、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 |
4、其它: |
致病因素： |
1、细菌性：（1)沙门氏菌;（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；(6)葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；（8）链球菌；（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；(11）布鲁氏菌；（12）志贺氏菌属;（13）李斯特氏菌；（14)空肠弯曲杆菌；(15）产气荚膜梭菌;(16)弧菌；(17）肠球菌;（18）气单胞菌；(19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；(20)类志贺邻单胞菌;（21）杆菌；(22）其他致病细菌 |
2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒;（2）乙型肝炎病毒；(3）丙型肝炎病毒；（4)戊型肝炎病毒等；（5)SARS 病毒；（7）其他病毒 |
3、依原体支原体：（1）肺炎依原体;(2）其他依原体支原体 |
4、霉菌性：(1）真菌毒素；（2）其他霉菌。 |
5、其他新发或不明原因：（1)SARS;（2)禽流感病毒；（3）其他 |
事件发生原因: |
1、饮用水污染； 2、食物污染; 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它 |
病人处理过程: |
1、对症；2、就地观察；3、就地；4、公安机关协助强制执行；5、免费救治；6、医学观察；7、转送定点医院；8、隔离观察；9、特异性；10、明确诊断;11、采样检验；12、就地隔离；13、其他 |
事件控制措施： |
1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治5、多部门协作，防治;6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该事件信息；10、启动本县区级应急预案;11、预防性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估;15、上级督察和指导；16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育;19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁;2231省新增24例输入、医疗救护；23、现场救援；24、体卫生防护；25、其他 |
注:请在相应选项处划“〇”.
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