淮阳县中医院
无痛人流术知情同意书
 姓名                 性别              年龄              民族 
诊断：
拟定手术日期：          年    月   日
3个月可以做无痛人流吗?因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1.    麻醉意外，出现呼吸心跳骤停。
2.    术中术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全。
3.    宫腔残留，必要时需二次清宫。
4.    出现人工流产综合征。
5.    子宫穿孔，必要时需开腹。
6.    宫腔感染。
7.    术后宫腔粘连，继发不孕。
8.    其它。
本手术提请患者及家属注意的其他事项：
    我已详细阅读以上（                            ）内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（           ）做此手术。
    我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作活便，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
    我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署：《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者∕委托代理人签名：                     
日期：        年    月  日
 主治医师或获得授权的医务人员签名：       
日期：        年    月   日
科主任（上级医师）签名：                   
日期：        年    月  日