Contributor Disclosures
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文献评审有效期至： 2018-04 . | 专题最后更新日期： 2017-10-19.
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引言—诺卡菌病是一种罕见的革兰阳性细菌感染，是由诺卡菌属中的需氧放线菌所致。诺卡菌属某些种能
够引起人类和动物的局部或全身性化脓性疾病[1-5]。诺卡菌病通常被认为是一种机会性感染，但约1/3的感染者免疫功能正常[5]。
诺卡菌病有两大特征：一是几乎能播散到所有器官，特别是中枢神经系统(central nervous system, CNS)；二是尽管给予了适当，往往仍会复发或进展。
诺卡菌病的将总结在此，诺卡菌病的微生物学、流行病学、发病机制、临床表现和诊断将单独讨论。(参见“诺卡菌病的微生物学、流行病学和发病机制”和“诺卡菌病的临床表现和诊断”)
抗菌药物敏感性—在不同的研究、国家和诺卡菌属的不同种间，所报道的抗菌药物敏感模式不同。在一项针对1995-2004年间自愿提交到美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)的765株分离株的回顾性研究中，42%的分离株对复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX)耐药，61%的分离株对磺胺甲噁唑耐药[6]；这一耐药率明显高于其他报告中的耐药率。但这项研究有一些局限性，其作者认为提交的数据或许并不能代表美国的所有病例。例如，与具有对药物敏感的分离株且对有反应的患者相比，因耐药而无效的患者更有可能将分离株送到CDC。
由于对上述CDC研究的结果感到意外，故又进行了一项研究。相比之下，该研究对2005-2011年间从美国6家主要医疗转诊中心收集到的552株临床分离株进行了检验，发现仅2%的分离株对TMP-SMX和/或磺胺甲噁唑耐药[7]。这两项研究结果存在差异的原因可能是标本制备过程和/或对体外药敏试验结果的解
读有所不同[8]。
其他研究得出的结果与上述针对552株临床分离株的研究相似。在1998-2009年间于收集到的138株诺卡菌属分离株中，仅2%对TMP-SMX耐药[9]。一项针对来自瑞士的28例病例的研究报道，有16%的诺卡菌属分离株对
TMP-SMX耐药[10]。鉴于部分分离株对TMP-SMX耐药，故为确保抗菌效果最佳，均需要进行正规的抗生素药敏试验。
诺卡菌属中最常见的种具有以下抗菌药物敏感模式：
editor assigned日期变了2次上述的所有诺卡菌种均对利奈唑胺敏感[6,19,20]。阿莫西林-克拉维酸对诺卡菌
的部分分离株有抗菌活性，但是该药口服剂型的使用仅限于诺卡菌所致免疫功能正常宿主的皮肤病变和严重感染经诱导后的抑制。
有一些关于诺卡菌属临床分离株对克拉霉素的体外敏感性的报道；在一项包含了186株诺卡菌属分离株的研究中，55株新星诺卡菌分离株中96%对克拉霉素敏感，但是在诺卡菌属的许多其他种中，敏感分离株的比例低于50%[21]。在另一项研究中，17株诺卡菌属分离株(16株新星诺卡菌分离株全部包含其中)中87%对克拉霉素敏感[22]。
—目前尚无前瞻性随机试验确定了对诺卡菌病最有效的方法。此外，因为这类试验需要大量拥有相似临床表现的患者，故开展这类试验的可能性不大。诺卡菌病的两个标志分别是它的相对罕见性和不同患者的临床表现存在多样性。因此，对抗菌药物的选择应基于累积的回顾性经验[23]、对动物模型的研究以及体外抗菌活性谱。
抗菌药物—诺卡菌属某些种的临床分离株对抗生素的耐药性各异。因此，我们推荐对严重感染患者(具体定义见下文)使用2种或3种抗菌药物进行经验性覆盖。对于免疫功能正常宿主的皮肤感染，可使用单药。
大多数权威机构推荐将TMP-SMX作为诺卡菌病一线的一部分，如果患者
对磺胺类药物过敏，如有可能应进行脱敏。如果不适宜进行脱敏，或者患者无法耐受磺胺类药物，则应根据临床分离株的药敏试验结果(若可获得)来选择替代药物。对磺胺类药物过敏患者的处理方法将单独详细讨论。(参见“Sulfonamide allergy in HIV-uninfec ted patients”)
TMP-SMX—尽管缺乏对照比较数据，50多年来磺胺类药物一直被视为标准治
疗方法。这一共识的部分依据为少数回顾性研究的结果，在这些研究中诺卡菌病患者使用含磺胺类药物的方案后生存率有增高的趋势[24]。如上所述，如果患者对磺胺类药物过敏，如有可能应进行脱敏。(参见上文…抗菌药物‟)
尽管所有的磺胺类药物似乎同样有效，但大多数临床医师会将TMP-SMX作为
首选。诺卡菌属某些种在体外药敏试验中对该药物不太敏感或者对其耐药。尽管如此，仅有很少数报道显示患者对TMP-SMX无反应[7]。(参见上文…抗菌
药物敏感性‟)
对于在使用低剂量TMP-SMX预防肺孢子菌(Pneumocystis)肺炎期间出现诺卡
菌感染的患者，从其中获得的大多数分离株仍然对TMP-SMX敏感[25]。例如，在一项关于感染诺卡菌的35例实体器官移植受者的研究中，24例(69%)患者当时正在接受预防性TMP-SMX(大多数患者的剂量为1片单强度片剂，一周3次)，除了1例突破性感染外，其余所有突破性感染病例都与对TMP-SMX敏感的分