出院准备度的研究新进展
毕玲俐   王丽娜▲
河南省新乡医学院第一临床学院，河南卫辉453100
[摘要] 本文对出院准备度的概念、内容、理论框架、量表、影响因素等方面对其进行综述，为今后对出院准备度影响因素的研究提供参考，为减少护患双方的评估差异提供依据，以达到减少患者再入院率、节约公共卫生资源、提高患者出院后生活质量的目的。
[关键词]出院准备度；过渡理论；出院指导质量；出院评估
[中图分类号] R472   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2019）19-46-05
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通讯作者
近年来，为了提高床位周转率，使医疗资源得到充分利用，各医院致力于缩短平均住院日，但由于病种的不同，平均住院日并非越短越好。平均住院日是衡量医疗资源配置和卫生服务效率的一个综合指标[1]。一些患者在出院时并未完全康复，需要转移到社区或者其他机构进行下一阶段的恢复，这类患者可能存在更多的健康问题。另外，从医院到家庭的过渡时期对患者及其家属来说是一个脆弱时期，如果这一过渡不成功，就会导致不良结果，如患者再入院的机率增加、死亡等[2]。随着住院时间的减少，评估住院后出院和转院的准备情况对于患者安全，满意度，身体，情绪，心理和社会结果变得越来越重要[3]。因此，本文对出院准备度的概念、内容、理论框架、量表、影响因素等方面对其进行综述，为今后临床护理人员为出院患者制定更有效的出院准备服务提供参考。1 出院准备度的概念
1979年，Fenwick [4]提出出院准备度的概念，出院准备度不是一个绝对的标准，每个患者的出院准备度也不尽相同，它是一种患者在认知、情感和功能的能力与不足与家庭及社区所能提供的社会支持之间的平衡。Korttila [5]指出出院准备度是在麻醉和门诊手术中的术语，是指患者处于恢复的中间阶段，但各方面功能恢复，并有了足够的能力能够安全出院。Steele 等[6]认为出院准备度是患者及其家属出院过渡到社区后的应对能力。出院准备度是出院计划的一部分，是一个多层面，多阶段的概念，是对患者及其家属离开急诊医疗机构能力的评估[7]。
2 出院准备度的内容
Fenwick [4]率先指出对出院准备度的评估应当从患者的临床准备状态、患者的功能状态、患者及照顾者的心理社会准备、患者的沟通技巧及患者和
家属为未来生活模式的准备等方面。Weiss [3]提出出院准备度的评估内容包括生理稳定性、回家后自我照顾的功能、准备度和能力、功能能力、自我照顾的准备和能力、照顾者的能力、社会支持的可用性、心理社会因素（包括解决问题的技巧、社会支持的利用度、是否得到充分的教育和信息）、获得医疗保健系统和资源的机会。美国妇女保健专业组织[8]对新生儿及产妇出院准备状态的评估涵盖以下四个方面：母婴的生理稳定性；母亲对自我照顾和婴儿照护的知识、能力和信心；母婴出院后获得的支持；出院后对产科和婴儿护理相关知识的可获得性。Galvin 等[9]分析得出患者的出院准备评估包括生理稳定，即身体功能良好并能够自我护理；心理能力，即患者有信心来应对由医院向家庭的过渡；社会支持，即离开医院后患者能够得到充分的支持，并能够得到足够的信息和知识来应对常见问题。3 出院准备度的理论框架
Roy [10]在适应理论中提出人本身是一个整体的适应系统，影响个人或体发展与行为的所有情况、事件及因素都能够刺激个体做出反应，出院涉及健康状况及角和地点的变化，患者因为这些变化产生适应反应。而Meleis 在过渡理论中提出过渡是一个过程，从一个生命阶段，状况或状态转移到另一个阶段，在此过程中，健康状况、角关系、期望或能力的变化会造成一个脆弱时期[11]。过渡理论主要包括过渡的类型和模式、过渡性质、过渡条件（促进/抑制）、流程指标、结果指标及护理疗法六个
方面，其中流程指标和结果指标能够对反应模式进行直观的描述[12]。对于出院准备度的研究，过渡过程被视为准备从医院转向家庭护理和康复的过程。过渡理论认为：过渡的性质，过渡条件和护理实践将影响过渡期的反应模式，而护理疗法也能够反过来作用于过渡的性质和条件[13]。过渡的性质是指住院因素，包括有计划的或以前的住院
和住院时间，过渡条件是指患者特征，包括年龄，性别，种族，社会经济地位，支付者和是否独居等，护理疗法是指护理措施，包括出院准备和护理协调，反应模式是指出院准备情况，出院后应对困难以及医疗服务出院后的使用情况。
4 出院准备度的评估工具
4.1 麻醉后出院评分系统（postanesthetic discharge scoring system，PADSS）
由Frances Chung博士[14]于1991年研制，适用于所有日间手术患者包括5个主要标准，即生命体征、活动和精神状态、疼痛或恶心呕吐、手术部位出血及液体摄入和排出量。量表总分为10分，得分≥9分
并由有活动能力的成年人陪伴即可出院。Chung等[15]于1995年将其改良，去除了液体摄入和排出的项目，把恶心呕吐和疼痛分列为2个条目，总分仍为10分，最终形成麻醉后离院评分系统（postanesthesia discharge score，PADS），PADS系统已经证明有利于患者早期离院，如今已经被全世界许多急诊手术中心广泛采用。日间手术的出院标准也可以使用Korttila[16]标准。
4.2 Weiss等[17]学者编制的出院准备度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）
量表共计23个条目，4个维度，分别为个人状态（题2～8），认知状态（题9～16），适应能力（题17～19）和预期支持（题20～23），第一题为是非题，不计入总分，每个条目分数为0～10，量表总得分越高，表明患者出院准备度越好。RHDS总的内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.93，子量表的Cronbach’s α系数为0.82、0.92、0.87、0.84。RHDS 已经应用于手术患者[17]、老年患者[18]、产妇[19]、儿科住院患者的父母[20]等。在此基础上，形成了出院准备度量表—产妇版、出院准备度—父母版和出院准备度—护士版，经过验证，均为信效度良好的量表。护士版出院准备度量表[21]（registered nurse assessment of readiness for hospital discharge scale，RN-RHDS）通过修改从以患者为中心到以护士为中心的问题的条目措辞来记录护士对患者出院准备情况的评估。为护士提供了一种工具，用于筛查患者在预期出院时的低准备状态。护士版出院准备量表可分为常表和简表两种，这种筛查可以确定出院前需要补充工作以准备出院的患者和额外的出院后过渡性护理服务，以减轻出
院准备度低导致的风险。在出院前使用RN-RHDS进行筛查可以作为标准护理实践，这一实践将提供一种系统的方法来触发针对性的护理措施，以应对患者低出院准备状态，提高出院准备度、降低患者出院后的风险。4.3 出院准备度量表中文版（readiness for hospital discharge scale—Chinese version）
2014年林佑桦等[22]将RHDS，在充分考虑东西方文化差异后，将量表改良为个人能力、适应能力和预期性支持3个维度，共12个条目，整体内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.89，子量表的Cronbach’s α系数分别为0.73，0.90，0.89，后的量表与原量表呈现了高度的相关性，具有良好的信效度。2015年赵会玲等[23]将RHDS译为中文，并将其应用于喉切除术后患者，经验证该量表信效度良好。
4.4 精神分裂患者出院准备度问卷（the readiness for discharge questionnaire，RDQ）
该问卷是由Potkin等[24]在2005年研制的一种用于临床评估精神分裂症患者出院准备度的工具。问卷包括6个条目：评估患者自杀/杀人倾向，攻击/冲动行为的控制、日常生活活动、服药、妄想/幻觉、临床总体印象严重程度。最后的是/否问题评估患者的出院准备情况。这些条目是由临床医生基于收集的信息对患者之前的表现的评估的。该量表信度为0.74，评分者信度Kappa值为0.63，结构效度良好，可用于根据临床判断和独立于社会经济因素评估精神病患者的出院准备情况。
4.5 新生儿出院评估工具（neonatal discharge assessment tool，N-DAT）
由Robison等[25]学者组建的多学科团队于2000年研制，用于测量高风险早产儿及其父母的出院准备水平，对新生儿重症监护病房出院时婴儿的风险进行分类，并通过了解与婴儿和家庭有关的风险因素，确定高风险新生儿的出院需求。该量表共5个维度即医疗需求、能力、风险因素、社会资源和育儿，包含76个条目，总分为217分。所有数据都是通过对早产儿及其父母的观察收集，根据总体得分，可将早产儿分为低风险组（分数为0～59分），中等风险组（分数为60～119）或高风险组（分数为120～217分）。Aykanat等[26]学者将其应用于胎龄为24～37周的238名高危早产儿及其父母，测得该量表分Cronbach’s α系数为0.94，分量表的Cronbach’s α系数介于0.68～0.93，表明量表的信效度良好。
5 出院准备度现状
我国对出院准备度的研究起步较晚，虽然出院准备服务已有雏形，但对出院准备度这一理念的了解较少，对其概念和重要性的认识不足。王冰花等[27]应
用RHDS 对413例冠心病患者进行调查，结果显示，出院准备度得分为（96.15±17.30）分，处于较高水平。幸露等[28]应用RHDS 对239例腹部外科患者的出院准备度进行调查，其总分为（159.94±37.61）分，处于中等偏上水平。Weiss 等[17]发现患者本身和医护人员对其出院准备度的感知并不一致，患者经历的出院准备不等于护士或家庭成员的准备情况，了解患者对准备情况的理解，将会促进临床实践的发展。Lau 等[29]指出，患者对出院准备的感知与患者满意度高度相关，对患者出院准备情况的评估是很有必要的。Schmocker 等[30]的研究证实了这一点，同时，他指出，患者对其自身出院准备状况的评估对于将医疗机构向以患者为中心的转变至关重要。患者经历的出院准备不等于护士或家庭成员的准备情况，了解患者对准备情况的理解，有利于临床实践的发展。Weiss 等[31]的研究表明护士对出院准备情况的评估与再入院率具有相关性。护士评估的患者RHDS 评分与其再入院风险的相关性增加了6～9倍。而基于出院准备概念纳入照顾者的评估，能够提高照顾者的照顾能力，从而提高患者的出院准备度，有利于其尽早重返社会
[32]
。幸露
等[28]指出应当将对患者家属的评估纳入评估体系，并有针对性的强化家属对社会支持的协调能力。患者和家属/护理人员的教育应包括提供信息，培养护理技能，促进知情决策，以及在出院后建立对家庭
护理需求管理的信心[33]。对上述结果进行分析发现，不同疾病种类的患者出院准备度不同。望以后的研究能够纳入不同病种，进行大样本多中心的研究以进一步探讨出院准备度，全面分析各类疾病医护人员、患者及家属出院准备度的现状及对比情况，为缩小护患双方的评估差异、提高患者满意度提供依据。6 影响因素6.1 出院指导质量
出院指导质量和指导技能方面与出院准备度相关[17]，针对承担新角责任和实施新角技能的教育是促进成功过渡的关键护理策略[12]，出院指导是护士帮助患者从医院安全过渡的主要机制[34]。Lerret [35]分析得出出院指导质量是影响患者出院准备度的重要因素。护士提供的出院指导能够提高患者自我照顾的依从性，增强患者自我照顾的能力[36]，高质量的出院指导能够为患者提供重要的医疗信息，减轻患者的疾病不确定感，提高患者对出院准备的感知，同时也能够提高患者的满意度，研究表明，基于某些患者特征，信息需求可能会有所不同。
因此，医护人员应当根据患者的特征和住院因素，提供适当的出院指导内容[37]，而且应当注重出院指导的技巧，专注于分析信息传播的有效性。6.2 年龄
年龄是患者出院准备度的预测因素[38]。Wong 等[39]在对髋关节置换患者出院准备度影响因素的探索中发现年龄与患者的出院准备度具有相关性。习蓉等[40]在对神经外科脑胶质瘤患者出院准备度的研究中发现，青年脑胶质瘤患者出院准备度明显高于中老年患者。年轻患者相对老年患者认知理解能力更
强，获取疾病相关知识的途径更多，出院后自我护理的能力也明显优于老年患者，老年患者的依从性相对较差，在护理过程中，护理人员应当更加关注老年患者对出院准备度的感知，及时实施有效的护理措施提高其出院准备状态，降低再入院风险。6.3 文化程度
何洋等[41]对行经皮动脉化疗栓塞术肝癌患者的出院准备度进行研究，其结果显示，患者的文化程度是其出院准备度的预测因素，文化程度高的患者对医疗信息获取途径更多，对医护人员的出院指导能够更好的理解和掌握[42]，对出院后的康复也更有信心。因此，对于不同文化程度的患者，应当选择有针对性的出院指导方法，对于文化程度低的患者，选择通俗易懂、易于接受的方式，可以将口头指导、书面文字和视频等形式结合起来多次讲解，使患者能够认识到出院指导的重要性并掌握相关知识。6.4 婚姻状况
婚姻状况是人类社会生活的重要方面，家庭是个人生活的载体[43]，
家庭结构、家庭关系和家庭氛围对老年人的心理活动会产生非常的大的影响[44]，研究表明已婚者较未婚或离异、丧偶者出院准备度更高[38]，
已婚者家庭结构比较完善，得到的来自家人的支持更多，社会支持评分也更高，Heine 等[45]的研究结果显示，家人的存在所提供的情感支持能够增加患者的安全感，使患者对出院准备更有信心，从而提高患者的出院准备度。而照顾者是成功过渡的关键，家庭观点可以为支持家庭的干预措施提供信息，
并有助于更轻松地返回家中[2]。对于独居的患者，出院后没有家人照顾，护士可以指导患者到社会服务部门帮助满足他们的家庭护理需求。6.5 家与医院距离
相关研究表明，家庭到诊所或医院的距离影响患者出院准备度[46]。患者家庭与医院距离越近，其
出院准备度越高。家庭离诊所或医院的距离越近，患者对医疗资源的利用更加便捷，患者的自我效能感越好，所得到的预期支持也更高。因此，国家应当增强对公共医疗资源的建设，而医护人员可加强与患者之间的联系，帮助患者提高出院后的应对能力。
综上所述，提高出院指导质量是解决出院准备不足的重要途径。医院应当确保有足够的人员配备，以便有时间进行高质量的出院指导教学。同时，如果没有高质量的教学技能，出院指导在提高患者出院准备度方面的有效性会降低，所以，医护人员应该更加注重出院指导的技巧与方法，望在以后的研究中能够提出更多高效易行的出院指导方法。其次，对出院准备度的探讨需要深入研究出院准备度的评估人员及评估对象，以了解如何将患者的出院准备度评估纳入护理过渡的过程。在以后的研究中，对
患者进行实时出院准备评估并告知出院计划进程可能有助于提高患者满意度，这种对患者在院内的连续评估，有助于识别出潜在的需要被教育或医疗干预的患者[30]。另外，患者的满意度和再入院密切联系，两者关系可能相反，也可能双向，因此，患者自评的出院准备度是否会导致其再入院，这种错综复杂的关系是未来研究的方向。
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