宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识
感染是急危重症患者死亡的主要原因之一。近年来，随着新发病原微生物的出现、耐药病原微生物的增多以及免疫抑制宿主的增加，感染的发病率和死亡率仍居高不下，脓毒症(严重感染)患者病死率高达50%[1-3]。最新调查研究发现，中国脓毒症相关性标化死亡率为66.7例/10万人口，全国每年共有脓毒症相关性死亡病例近103万例[3]。重症感染起病急、进展快、病原体复杂，短时间内能否明确致病病原微生物至关重要。
传统的病原微生物检测方法主要包括形态学检测、培养分离、生化检测、免疫学和核酸检测。因操作简单、快速、技术要求不高，同时具有一定的诊断敏感性和特异性，目前仍在临床上广泛使用。但传统的检测方法在敏感性、特异性、时效性、信息量等方面存在局限，而且对于未知或者罕见的病原微生物，无法快速识别。
基于宏基因组新一代测序技术(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)不依赖于传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根据比对到的序列信息来判断样本包含的病原微生物种类，能够快速、客观地检测临床样本中
的较多病原微生物(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫)，且无需特异性扩增[4-8]，尤其适用于急危重症和疑难感染的诊断。
为了规范运用mNGS进行病原微生物的诊断、正确解读检测结果和指导，我们组织了急危重病、感染病学和病原微生物学相关领域的专家，制定了本共识。
1 mNGS分析和诊断技术是急危重症感染快速、精准诊疗的发展方向
新一代测序技术是一个开放的分析和诊断系统，目前已经纳入的病原体有8000多种，其中包括3000余种细菌、4000余种病毒、200余种真菌和140种寄生虫，为疑难危重症及罕见病原微生物感染的诊断提供了有效的技术手段。
自2008年成功应用于临床诊断新发病原体感染以来[9-10]，目前mNGS技术已经逐步用于临床疑难感染诊断，如华山医院张文宏团队[11]用mNGS协助确诊猪疱疹病毒的跨物种传播，并给予针对性使患者痊愈，深圳市第三人民医院用mNGS确诊了一例罕见阿米巴脑炎[11-12]。
核酸结果查询平台
mNGS对脓毒症、免疫抑制宿主并发严重感染、重症肺部感染等疾病具有较高的临床应用价值，能够快速、精准地到病原体；另外对于抗菌药物方案的制定和效果的评估具有一定的指导作用[9-16]。Long等[17]研究发现血培养联合mNGS诊断细菌或真菌感染，阳性率较单用血培养显著升高。以健康人为基线，建立每种微生物在正常人中的分布情况模型，进而计算脓毒症指数来评估检出微生物的核酸数量，Crumaz等[18]发现在脓毒症患者血液标本中病原菌的脓毒症指数绝对值、丰度显著升高，而且其变化与临床效果密切相关。通过对比健康志愿者与脓毒症患者的测序结果，Gosiewski等[18]发现健康人中主要以厌氧菌、双歧杆菌等非致病菌为主，而脓症患者以需氧菌或微量需氧菌为主。Xie等[19]研究发现，mNGS技术可以早期确定重症肺炎患者的病原体，指导抗菌药物的应用，改善重症肺炎患者的病死率。
近期胡必杰团队开展了关于mNGS应用感染性疾病诊治的全国最大规模的样本研究[20]，发现mNGS敏感性高于传统培养、在结核/真菌/病毒和厌氧菌诊断方面优势更明显、抗菌药物使用对mNGS的影响小于传统培养，根据检测结果可以调整抗菌药物的方案。研究发现mNGS对免疫抑制宿主感染的病原体诊断具有重要的参考价值，在病毒和细菌诊断方面mNGS阳性率高于传统方法3倍以上，同时mNGS比传统方法具有更高的阴性预测值[21]。
随着mNGS技术平台的完善和临床研究的增多，mNGS为急危重症严重感染和罕见病原体感染的病原体检测等方面提供了一种新方法和新平台，在临床上的运用将越来越广泛。
2 mNGS在急危重症感染患者应用的适应证
对于急危重症患者要掌握mNGS的适应证。有关急危重症感染患者mNGS的应用原则、注意事项、操作流程和临床解读见图1。根据目前的临床经验、研究结果和mNGS技术的优势，推荐mNGS在急危重症感染患者中应用的主要适应证：①病情危重需要尽快明确病原体；②特殊病患者如免疫抑制宿主、合并基础疾病、反复住院的重症感染患者需要尽快明确病原体；③传统微生物检测技术反复阴性且效果不佳；④疑似新发病原体、临床上提示可能有一定的传染性；⑤疑似特殊病原体感染；⑥长期发热和(/或)伴有其他临床症状、病因不明的感染。符合以上适应证的患者，应尽快送标本进行检测。
 
图1 急危重症感染患者mNGS的应用原则、注意事项和报告解读流程
3 mNGS检测的基本流程和质量控制
3.1 实验流程
(1)样本采集及采集原则：对于感染患者或有不明原因发热患者，采集感染部位样本进行mNGS检测。样本类型主要有静脉血、脑脊液、肺泡灌洗液、痰液、胸水和腹水、咽部分泌物、局灶穿刺物、组织等多种类型，见表1。
 

表1 样本采集注意事项表
样本类型
体积
采集管
储存条件
运输条件
静脉血
成人：3mL以上
幼儿：1.5mL以上
K/G管(DNA/PNA)
6～35℃
6～35℃
脑脊液
1.2mL以上
无菌、干燥洁净冻存管
DNA检测：-20℃保存1周，-80℃长期保存避免反复冻融；
RNA检测：仅限-80℃以下保存，避免反复冻融。
干冰
肺泡灌洗液
3mL以上
痰液
 
其他无菌体液
 
咽拭子
 
实体组织
 
为减少样本污染，标本收集需要注意以下原则。
①严格无菌操作：采集无菌标本时应注意对局部及周围皮肤的消毒。如使用消毒液消毒皮肤，需要作用一定时间，待其干燥后采样，第一管标本最好不要收集，收集第二管标本送检。采集后的标本须用无菌容器盛装。
②无菌部位的标本具有更高的临床价值，应尽量送检无菌部位的标本。有菌部位采集的标本应标明采集部位，采集过程应尽可能的减少“有菌部位正常菌导致标本的污染”，为后续检测结果中的定植菌的判读提供基础信息。
③标本的种类。原则上，送检感染部位的体液或者组织标本敏感性、特异性和可信度更高。如果感染部位的体液或者分泌物不易采集或者标本不理想，可以选择血液标本。目前有研究发现，对于重症肺部感染患者，痰液/肺泡灌洗液和血液标本检测病原体的一致性仅为40%～50%。
④及时送检。对于短时间内不能送检的标本，按照表1的注意事项对样本进行保存。
(2)样本处理：由于采集到的样本本身大多含有致病性病原菌，在核酸提取前往往需要对样本
进行灭活处理。除此之外，痰液样本在灭活后需要进行去粘度处理，血液样本根据实际情况决定是否需要离心进行血浆、白细胞分离。
(3)提取核酸：核酸质量是mNGS检测成功的关键因素。提取后的核酸因保存环境及时间不同，可能存在一定程度的降解，因此各实验室应具有相应的方法检测核酸的完整性或降解程度，并设立明确的合格样本标准。同时由于文库制备过程对于核酸初始投入量有一定的要求，应在每次提取完成后对核酸进行定量。
(4)文库制备及上机测序：文库制备过程包括DNA打断、接头连接、PCR扩增等过程，在测序之前推荐使用Agilent 2100 Bioanalyzer或其他方法对文库进行质控，每个检测项目应设定其文库质量的要求，并设立明确的合格文库标准。然后对合格文库进行上机测序，由于病原检测有较高的时效性，所以一定要选取合格的测序平台(比如BGISEQ-50/MGISEQ-200/MGISEQ-2000，Miniseq，IonProton等)。
(5)内参及对照品：每次实验都应包括内参、阴性和阳性对照。内参可以帮助识别分析失败或异常的样本[15]，达到质控作用。
实验室可以选择含有一种或多种病原微生物的模拟样本作为阳性对照。阴性对照对于识别样本间交叉污染以及试剂污染至关重要[7,22-23]。需要注意的是，阴性对照需要模拟与患者样本相同的基质，通常具有低背景，且能最大程度检测到实验过程的污染物。
3.2 生物信息分析
①质量控制：在对测序结果进行具体的生物信息学分析之前，要先对下机数据进行质量评估，以保证测序结果的可用性。同时，由于病原样本中大多数核酸来自人源背景本身，测序有效数据中一般90%以上为人源序列，故测序数据量也要作为质控标准，考虑到微生物序列同源性较高，所以对于检出序列数(reads)读长要求50bp以上，考虑到人源基因组的干扰及检测的灵敏度，在没有进行去除人源化基因组成份的前提下，建议有效测序数据量不低于20M。
②数据过滤：下机质控合格的数据，需要通过生物信息学分析方法进一步过滤，去除低质量的序列，以获得高质量的序列数据。高质量的序列再进行人源宿主序列去除，目前普遍参考的宿主序列库主要为人类基因组参考序列。