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社会治理
新冠病毒核酸抗体检测阳性患者连续定期检测变化趋势分析及临床意义
材料与方法
自2020年4月8日以来，武汉解除封城，国内疫情缓解，但国蔓延态势凶猛，内防反弹、外方扩散的方针还要持续较长时间，做好常态化的防疫防控方案尤其重要。作为市级疫情救治定点医院，对接诊的可疑病人、特别高风险区或者中风险区来的人员，都是重点监测和防控的目标人。对于人员更应该进行严格防范。
表1　根据检查结果对患者进行分类
分类流行病学史；症状、体征，临检，CT 核酸抗体检测
修正处置方案
有症状待排
符合疑似标准阳性确诊符合疑似标准
两次阴性
发病7天抗体根据抗体结果处置核酸检测结果阳性参考值阴性
无症状待排
接触史不明确；无症状、体征，无特征性的临检资料，无特征性影像学表现，
阳性
无症状感染
逐渐出现相应的症状、体征、临检和影像学表现
阳性
潜伏期感染
接触史不明确；无症状、体征，无特征性的临检资料，无特征性影像学表现
两次阴性
观察7天查抗体
根据抗体结果处置
对于核酸检测阴性，7天抗体阳性，主要存在六种情况：第一是感染新冠但处于“潜伏期”或者“窗口期”的患者，核酸检测达不到相应滴度，检测不出来，抗体lgM和抗体lgG都没有产生，也检测不出来。第二是过程原因或者试剂原因出现的核酸假阴性，但是机体已经产生了急性期抗体lgM （一般在感染后3到5天出现），或者lgM和lgG双阳性，可能还存在一定的传染性。第三是lgG快速大量升高（4倍），提示感染新冠。第四种lgM和/或 lgG假阳性情况，主要是lgM假阳性情况，由于干扰因素较多，出现率较高，因此需要查多次、综合对比分析、并经过专家组讨论会诊才能排除。第五种是lgG持续阳性，一般提示清除了体内的病毒，患者获得抵抗张西英　吴保凡
（菏泽市立医院　山东菏泽　274001）
摘　要：目的：对新冠病毒特异性抗体阳性的患者血清中lgM和/或lgG的动态变化进行随访观察。【方法】对新冠病毒特异性抗体阳性的患者进行集中隔离，并于0天、7天、14天、21天、28天分别查鼻咽拭子核酸、抗体lgM和/或lgG。任何一次核酸阳性者，从研究队列中剔除。5次核酸结果均阴性的患者纳入
研究对象，对比抗体结果，分析研究数据。结果：32例既往感染者（7例新冠肺炎恢复期，25例无明确的的感染史、无明显的临床症状，无特征性血常规表现，胸部CT无特征性影像学表现）5次核算结果均为阴性。0天时lgM、lgG单阳性分别12、12例，双阳性8例；7天单阳分别为11、16例，双阳5例；14天检查分别为10例、16例、6例；21天单阳分别为8、17、双阳5例，双阴性2例。28天单阳分别为5例、15例，双阳8例，双阴性4例。【结论】有感染史和没有明确感染史的新冠病毒既往感染者，可顺次出现新冠病毒抗体lgM和lgG， 1个月左右，lgM逐渐消失。部分病人2到3个月时lgG会消失。提示新冠病毒感染难形成持久免疫，lgG转阴后再次接触新冠病毒，不易形成快速的免疫应答，准确回答这个问题需要积累更多的研究资料。本组抗体阳性的患者没有造成其他人员感染，提示核酸阴性、抗体阳性者传染性低。
关键词：新冠病毒COVID-19；新冠肺炎；新冠病毒特异性抗体；隔离观察；监测
力。第六种情况就是没有发病，也没有抗体，核酸也一直阴性（非新冠感染患者，可以排除）。前四种情况，观察14天以上，复查核酸和抗体；中间出现症状随时复查复检，结合血常规和胸部CT等情况，核酸仍阴性转居家隔离14天。第五第六种情况，一般居家隔离14天，无症状复查后可回归社会。
本次监测的样本是核酸检测阴性但抗体阳性的无症状者，以及临床治愈出院的确诊患者（体温正常3天以上，呼吸道症状明显好转，影像学急性期渗出病变明显改善，核酸连续两次阴性，采样间隔超过24小时）。
对单纯无可感知症状和无可查到体征的患者，如果抗体lgM出现阳性，则提示无症状感染者。4月9日以后，根据国务院应对新冠疫情联防联控最新颁布的《新冠病毒无症状感染者管理规范》，对无症状感染者的诊断进行了修正，以新冠病毒病原学阳性作为无症状感染者的金标准和最终依据。为慎重起见，对抗体检测阳性的待排查人员，首先在隔离病区单间隔离14天，如果无症状和临床表现、血常规及胸部CT无异常表现，复查核酸两次（间隔24小时以上），如果都是表现阴性，则不论抗体是否阳性都可解除隔离。解除隔离后，居家再观察14天，复查无临床症状、体征，且核酸阴性可以复工复产。这部分人员均收纳入组。
对疑似病例，抗体lgM和抗体lgG均阳性提示确诊病例；抗体lgG由阴性变阳性或者恢复期抗体较急性期升高4倍以上，对于所有的疑似病例均可修正为确诊病例。这些病例不予入组。
从3月24日开始，符合入组标准的人员（市接诊隔离点或自行来院的湖北人员和从湖北返鲁人员21例，人员2例，本地无明确接触史人员2例，新冠肺炎临床治愈后复查7例）共计32例。其中男18例，年龄最小19岁，最大66岁；女14例，年龄最小15岁，最大61岁。所有人员核酸检测两次，采样间隔大于24小时。所有人员检测新冠病毒特异性lgM和lgG抗体。
社会治理
结果
从上表可以看出，核酸检测的稳定性非常好，四次结果都是阴性（为了保证结果可靠，我们应用了三种对比方法，患者鼻拭子、咽拭子、深咳痰，同时取了肛拭子，另外用疾控中心提供的阳性病人的标本和省标准样本做了对照，对照结果与疾控中心和省标准样本一致）。间隔14天的4次核酸检测没有发现阳性结果，被隔离人仍然带毒排毒的可能性较小。第28天，全部被观察人员的核酸检测亦为阴性。
讨论与结论
抗体检测的意义不能随意夸大，对于疑是病例，要有流行病学史及下列症状的2项：发热或呼吸道症状、血常规白细胞正常或偏高-淋巴细胞绝对值正常或减少、具有新冠肺炎影像学特征；或者3条临床表现具备。密切接触者是指从疑似病例和确诊病例症状出现前2天开始，无症状感染者标本采样前2天开始，未采取有效防护与其有近距离接触的人员。抗体阳性一般只应用在疑似病例但核酸阴性，为排除假阴性采用的辅助确诊措施。对于无症状感染者，不能因为lgM阳性或者与lgG双阳性来确诊，只能反映出患者曾经感染过或者曾经接触过新冠病毒，至于毒力是否足够大，接触的病毒量是否足够多，是否具有传染性，都不能提供依据。本组中有2例患者lgM持续阳性病毒核酸先后检测过8次均为阴性，前后历时40多天。采用另一公司生产的试剂，其中一例表现为阴性，另一例类风湿因子表现为阳性。考虑干扰因素导致的lgM假阳性，经过专家组会诊，患者及密切接触者均未出现发热咳嗽等症状，核酸检测依旧阴性，不考虑新冠感染。无症状感染者管理规范规定只有病原学检测是最终标准，也就是只有核酸检测或者病毒基因测序能够判断无症状感染者。所有的血清学检测只能提供曾经接触并且机体产生了抵抗力的
依据：一般而言，lgM是初级免疫应答，提示急性期机体的免疫应答，病毒或许还没有完全被清除掉，这个时候，不排除患者有传染性，要复查核酸；如果核酸持续阴性，可以集中医学隔离观察。lgG产生一般是指机体产生二次免疫应答，能够高效的抵御病毒的侵袭。大量lgG产生后，说明机体免疫系统对抗病毒获得了快速应答能力，体内病毒多被清除。
经过随访观察，核酸阴性者：lgM阳性 或lgG阳性的患者，经过14天的隔离，近28天的持续观察，无发热咳嗽等症状出现，其密切接触者没有继发感染者出现，多数lgM转为弱阳或者阴性。lgM,lgG双阳性的患者，14天复查逐步转变为单纯lgG阳性，且均无发热咳嗽等症状出现，其密切接触者没有继发感染出现。提示这些抗体阳性患者没有造成其他人员感染。
对于痊愈出院的7例患者：28天复检：核酸均为阴性，2例lgM、lgG都是阴性； 45到60天复检：核酸仍均为阴性，有4例lgM、lgG均为阴性，2例lgG阳性,1例lgG弱阳性。
图1　lgM、lgG变化趋势图
从抗体的变化来看，先是lgM、lgG阳性同时存在； lgM开始迅速变阴；28天（发病2个月左右）检测，lgG开始变阴，开始有双阴性的被观察者出现，45到60天时（发病3个月左右），抗体双阴性的患者已经达到57%（4/7）。针对这些已经感染过新冠病毒并临床治愈的病人，抗体的消失是否意味着对新冠病毒的抵抗力下降？一旦再度与新冠病毒接触，能否迅速产生免疫应答，需要积累更多的研究资料。
参考文献
[1]国家卫健委办公厅.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版），2020年3月3日
[2]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎防控方案第六版，2020年3月7日
[3]新冠病毒无症状感染者管理规范，国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制, 2020年4月6日
表2　初查及隔离14天复查核酸及抗体检查结果
例数初查核酸阴性二次核酸阴性lgM+/lgG+/lgM
与lgG双阳性
14天后核酸阴性114天后核酸阴性2
14天后lgM+/lgG+/lgM
与lgG双阳性
32323212/12/8323210/16/6
表3　抗体检测结果
结果0 天lgM+/lgG+/lgM与
lgG双阳性/双阴性
7 天lgM+/lgG+/lgM与
lgG双阳性/双阴性
14 天lgM+/lgG+/lgM
与lgG双阳性/双阴性
21 天lgM+/lgG+/lgM
与lgG双阳性/双阴性
28 天lgM+/lgG+/lgM
与lgG双阳性/双阴性
例数12/12/8/011/16/5/010/16/6/08/17/5/25/15/8/4
表4　7例治愈出院患者按入组时间检测抗体的结果
入组时间及项目0 天lgM+/lgG+/
lgM与lgG双阳性/
双阴性
7 天lgM+/lgG+/
lgM与lgG双阳性/
双阴性
14 天lgM+/lgG+/
lgM与lgG双阳性/
双阴性
21 天lgM+/lgG+/
lgM与lgG双阳性/
双阴性
28 天lgM+/lgG+/
lgM与lgG双阳性/
双阴性
45到60天lgM+/
lgG+/lgM与lgG双
阳性/双阴性
例数0/0/7/00/3/4/00/7/0/00/6/0/10/5/0/20/3/0/4
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