附表14 批准文号: 字( )第 号
医疗机构校验申请书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
登 记 号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用.
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14—2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.
5、附表14-2服务对象:填写要求同4.
6、附表14-2法定代表人:医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14—3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14—3开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科"。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4—1职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数"应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4—1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”,“西医医生”,“中药人员”,“西药人员”,“检验人员”,“护理人员”,“放射技术人员”,“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和.附表14—4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4—2“管理人员”、“工程技术人员"、“财会人员"及“其他人员”之和。
14.附表14—4—1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14—4-2 管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外.
16。附表14-4 其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
附表14-1—2
17。附表14-4 康复人员指从事运动、作业、言语、物理因子和传统康复的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.
19。附表14—6 出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.
20。附表14—6 平均开放病床数,以及实际开放总床日数“被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数.
21.附表14-6 实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数"一天进行统计,同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天,入院及出院人数各一人。
22.附表14—6 实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.
23。附表14-6 出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、未出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和.
24。附表14-6 出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
26。附表14-6 床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
27。附表14—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查费等门诊收入。
28。附表14—6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。
29。附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)/ 住院者平均住院日
附表14-2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 | 开业日期 年 月 | ||||||||
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( ) | |||||||||
隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属 (8)村属(9)其他 ( ) | |||||||||
主管单位名称 | |||||||||
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)人员 (4)社会+人员 ( ) | |||||||||
医疗机构地址 | |||||||||
电话 | 传真 | □□□□□□ | |||||||
法定代表人 | 姓名 性别□男□女 | 主要负责人 | 姓名 性别□男□女 | ||||||
出生年月 专业 | 出生年月 专业 | 免费网站怎么申请||||||||
职务 职称 | 职务 职称 | ||||||||
最高学历 | 最高学历 | ||||||||
占地 面积 平方米 | 建筑 面积 平方米 | 建筑面积中 业务用房面积 平方米 | |||||||
资金总计 万元 | 固定资金 万元 | 流动资金 万元 | |||||||
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 | |||||||||
床位数 | 牙科诊椅数 | ||||||||
备注 | |||||||||
附表14—3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在□前划“√"
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 |
01 预防保健科 06 妇女保健科 |
06。01 青春期保健专业 |
02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 |
06。03 更年期保健专业 |
03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 |
03。01 呼吸内科专业 06。05 妇女营养专业 |
03.02 消化内科专业 |
03。03 神经内科专业 |
03。04 心血管内科专业 07 儿科 |
03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 |
03.06 肾病学专业 07。02 小儿传染病专业 |
03。07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 |
03。08 免疫学专业 07。04 小儿呼吸专业 |
03。09 变态反应专业 07。05 小儿心脏病专业 |
03.10 老年病专业 07。06 小儿肾病专业 |
03.12 重症监护(内科) 07。07 小儿血液病专业 |
07。08 小儿神经病专业 |
04 外科 07.09 小儿内分泌专业 |
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