入
院记录
姓名： ***
家长姓名： ***
性别：男
家庭住 址： ******
出生地：甘肃民勤
可靠程度： 可 靠
籍贯：
入院日期： 2015-6-23-16:00
民族：汉族
记录日期： 2015-6-23-16:30
主 诉：皮肤黄染 20 余天，部流脓半天。
现病史： 患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触 史，孕 39+5 周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水 II 度污染，无脐带绕颈， 胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（ Apgar 评分 1 分钟 9 分， 5 分 钟 10 分），出生体重 3500克，生后 30 分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入 院前20天（生后第 3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染， 4-7 天皮肤黄染逐 渐波及全身， 10左右黄染渐退， 无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状； 第 6 天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属 每日做 2 次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄
疸加重，母亲发现患 儿脐部流脓，急来就诊，以“ 1、新生儿高胆红素血症； 2、新生儿脐炎”收住。患 儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹， 大小便正常。
流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手 术史及输血史，无药物过敏史。
过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。 开始喂奶时间：生后 30 分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后 1 小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。
个人史：生于 ** 妇幼保健院，第二胎，第二产，孕 39+5周，自然分娩，无窒息 史，出生体重 3500克，1分钟阿氏评分 9分，5 分钟阿氏评 10分。
家族史：父亲 *** ，年龄 26 岁，常年在本县区打工 , 身体健康，血型不详。母 亲*** ，年龄 27 岁，务农，血型 B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕 期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、及冶游史。 母妊娠 2 次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃。家族成员中无遗传代谢性疾
妇幼保健院病历
姓名： **** 科别：儿科 床号： 6 住院号： 0116 病史及传染病史。
病史情况属实
患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间： 体格检查
T 36.9℃ P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长 52cm 头围 37cm 一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面红润，呼吸平稳，哭声响 亮。
皮肤黏膜：全身面黄染，无苍白、素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常， 无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官： 无畸形，前囟大小 1.5cm × 1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭 1mm。
眼：瞳孔等大等圆，大小 2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无 充血，无分泌物。
耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。 鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。
口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。
胸部：胸廓外形对称，无畸形。
肺部： 视诊：腹式呼吸为主， 40次/ 分，吸气三凹征（ -）。 触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。 叩诊：呈清音，两肺对称。
听诊：两肺未闻及干湿性罗音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第 4 肋间左乳线外 1.2cm
妇幼保健院病历
姓名： **** 科别：儿科 床号： 6 住院号： 0116 触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约    1cm。
叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外 1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘 外约 0.5cm 处。
听诊：心率 130 次/ 分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部： 视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无 脐疝。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张， 无压痛、反跳痛，肝右肋下 2cm，剑突下 1.5cm， 质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音 4 次/分，腹部无血管杂音。 肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。 脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀 . 神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射 正常，觅食反射正常。
实验室及器械检查
暂缺
病历摘要
患儿*** ，男，23天，因“皮肤黄染 20余天，脐部流脓 1 天”入院。患儿系第 二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前 20 天（生 后第 3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染， 4-7 天皮肤波及全身， 10左右黄 染渐退，第 6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日 2 37名家长次。入院前半天黄 疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“ 1、新生儿高胆红素血症； 2、新生儿脐炎”收 住。查体： T 36.9℃ P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底 1 次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜 黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率    130 次/ 分，心音有力，节律
齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四 肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。
入院诊断：
1    、新生儿高胆红素血症
2    、新生儿脐炎
医师签名： 签字时间：