DRG真的来了！30个试点城市打造“一盘棋”，全产业链剧变
昨天，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。   
首先介绍下什么是DRG。DRG是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。通俗的说，按DRG付费就是将所有疾病分组，按照疾病严重情况、病人情况等统一规定支付费用，而不是按照以前那样按照每个人实际使用的药品、检测等单独付费。
早在2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》就要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。2019年，国家医保局、财政部、卫健委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，提出深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。国家DRG付费国家试点工作组确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。他们是： 
北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市（兵团直属、十一师、十二师） 
《通知》要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”，使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。强调试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码，做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。 
30《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。 
适用范围：只有那些诊断和方式对病例的资源消耗和结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。明确指出以下4种情况不适用DRG：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，方式相同，但资源消耗和结果变异巨大病例（如精神类疾病）。 
收集数据：《技术规范》指出，收集近几年（一般为 3 年）以及实时的实施地区内不同医疗机构中住院的病案首页信息和费用明细数据。   
分组策略：DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，即依次按照疾病类型、方式以及个体特征3个层次来划分。
《技术规范》按照疾病种类明确了MDCA-MDCZ总计26个主要诊断大类（MDC），并对更细分的DRG分类原则与方法做出了明确规定。
按DRG付费：完成了 DRG 分组后，付费标准测算的首先根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各 DRG 权重，然后以调整后 DRG 权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各DRG组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。     
CHS-DRG监管考核与评价：为了保障DRG付费能够可持续的运行，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，保证参保居民受益水平，医保经办机构应该建立相应的DRG付费监管考核制度。考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等。 
对试点的DRG付费考核坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分，考核满分或合格则拨付全部质量保证金，如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比例（如1%左右）的应拨付资金。在定点医疗机构内部可根据DRG付费结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考核结果，进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，确保DRG付费改革的正常运行。 
《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，并明确规定了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category, MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。 
DRG具体的分组路径如下： 
按DRG收费是产业链终端支付方式的变化，必将对整个医药产业链产生剧烈而深刻的影响！