2020年慢性病管理工作计划(3篇)
2020年慢性病管理工作计划范文一
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：
(一)、任务目标
1.
执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.
辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.
高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性病人实施全程督导。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
35岁
2020年慢性病管理工作计划范文二
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、
居民健康档案管理
1、
摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、
为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、
通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、
按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、
65岁以上老年人健康管理
1、
摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、
为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、
为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、
通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、
建立35岁以上人首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人首诊测血压比例达到95%以上。
2、
建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、
对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、
对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、
认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、
按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、
摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、
建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、
对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、
对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、
按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、重性精神病患者健康管理
1、
摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
2、
通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
3、
对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、
对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、
按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
2020年慢性病管理工作计划范文三
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带
来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基
层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级
慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行
登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿
病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和
控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病
并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从体防治着眼，个体防治入手，探索建立县
疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化、提供技术支持，各村卫生室随访管理高
血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，
普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基
层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊