XX中心医院
无痛人流麻醉知情同意书及记录单
姓名：
年龄：    岁
体重：    kg
职业：
人流史：无/有    次
诊断：
拟施手术：人流/清宫/钳刮/
拟施麻醉：非插管全麻
重大基础疾病：无/有
已治愈：否/是
近期感冒：否/是  天
已禁食：否/是  h 
ASA分级： 级
药物过敏史：无/有
长期用药史：无/有
麻醉医生：
麻醉过程中可能发生的意外及并发症
    麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。
1. 根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2. 麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。
3. 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4. 某些麻醉药可引起精神异常。
5. 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
6. 假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7. 麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8. 在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。
患方意见
  上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患者签名：
代理人签名：
与患者关系：
时间：  年  月  日  时  分
术前BP、HR、SpO2：
术后BP、3个月可以做无痛人流吗?HR、SpO2：
麻醉开始：
麻醉结束：
苏醒时间：
可否离院：可/否
离院时Aldrete：分
麻醉用药
： µg；瑞： µg；丙泊酚： mg；： mg；其他：
麻醉意外或并发症：无/有
处理措施：
注意事项
1. 无重大基础疾病。
2. 术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
3. 术前禁食6小时、禁饮4小时。
4. 术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。
5. 麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。
6. 如有紧急情况可拨打我们的求助电话：
离院标准
1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。