无痛人流手术知情同意书
   
孕妇姓名:     性别:     年龄:  岁 门诊号      ；3个月可以做无痛人流吗?于      年  月  日在我院就诊，末次月经:    年  月  日。初步诊断为：                      。
 本人要求（或选择）在你院做无痛人工流产（全麻下）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
 一、有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
 1、麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；
 2、人工流产综合征反应；
 3、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；
 4、子宫穿孔，必要时需剖腹探查
 5、术中、术后出血；
 6、偶有羊水栓塞发生；
 7、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
 8、术后盆腔感染；
 9、术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；
 10、其他不可预见情况。
 二、手术前后的注意事项：
 １、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
 ２、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜。C时方可进行；
 ３、术后休息半月；
 ４、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
 ５、术后一月内禁止性生活及盆浴；
 ６、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
  ７、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；
 ８、按医生指导服药；
 ９、术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
  本人已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（      ）做无痛人工流产手术。
 
患者签名：                            身份证号码：
                                        日期：  年  月  日
主治医师获得授权的医务人员签名：
                                        日期：  年  月  日