孕产妇妊娠风险筛查评估表（一）
未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫”，除紫标识孕妇可能伴有其他颜外，如同时存在不同颜分类，按照较高风险的分级标识。对辖区内妊娠风险分级为“橙”和“红”的孕产妇建立专门台帐，专案管理。
分级
黄（一般风险）5分
橙（较高风险）10分
红（高风险）20分
1.基本情况
1.1年龄≥35岁或＜18岁
1.2体质指数：BMI 25＞或<18.5
1.3生殖道畸形
1.4骨盆狭小
1.5不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）
1.6瘢痕子宫
1.7子宫采肌瘤或卵巢囊肿5cm
1.8盆腔手术史（子宫采肌瘤或卵巢囊肿＞5cm）
1.9辅助生殖妊娠
1.1年龄>40岁
1.2体质指数：BMI≥28
2.妊娠合并症
2.1
心血管系统
2.1.1先天性心脏病（不伴有肺脉高压的房缺、室缺等）
2.1.2心肌炎后遗症
2.1.3无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
2.1.4心律失常
*2.1.1心功能Ⅱ级，轻度左心功能障碍
二尖瓣狭窄*2.1.2需药物的心肌炎后遗症、心律失常等
2.1.3瓣膜性心脏病、主动脉疾病(主动脉直径>45mm）主动脉缩窄矫治术后
2.1.4经后稳定的心肌病
2.1.5各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）
2.1.1复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%）
2.1.2急性心肌炎
2.1.3心脏瓣膜病：瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄（瓣口1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差＞50mmHg）马凡氏综合征等
2.1.4各类心肌病
2.1.5各种原因引起的肺动脉高压（＞50mmHg）
2.1.6感染性心内膜炎
2.1.7风心病风湿活动期
2.1.8妊娠期高血压性心脏病
2.2
呼吸道
2.2.1经呼吸内科诊治无需药物、肺功能正常
2.2.2稳定型
*2.2.1哮喘
*2.2.2活动型
2.2.3脊柱侧弯
2.2.4胸廓畸形伴轻度肺功能不会
2.2.1哮喘反复发作伴肺功能不全
2.2.2开放性、粟粒性
2.2.3肺纤维化
2.2.4胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
2.3
消化系统
2.3.1肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）
3.6妊娠期肝内胆汁淤积症
2.3.1仅需要药物的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等
2.3.2原因不明的肝功能异常
2.3.1重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
2.4
泌尿系统
2.4.1肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
2.4.1慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）
2.4.1急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍）
2.5
内分泌系统
2.5.1无需药物的糖尿病、甲状腺疾病、垂体分泌乳素瘤等
*2.5.1需药物的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤
2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）
2.5.1糖尿病并发肾病Ⅴ级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等。
2.5.2尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、多渴、多尿症状或合并有其他垂体功能异常
2.5.3甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病
2.5.4甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍、基础代谢率小于-50%
2.5.5垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状
2.5.6嗜铬细胞瘤等
2.6
血液系统
2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT  50-100×109/L）
2.6.2妊娠合并贫血（Hb  60-110g/L）
*2.6.1血小板减少（PLT 30-50×109/L）
*2.6.2重度贫血（Hb 40-60g/L）
2.6.3凝血功能障碍无出血倾向
2.6.4易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、抗磷脂综合症等）
2.6.1血小板减少（PLT ＜30×109/L）
2.6.2重度贫血（Hb ＜40g/L）
2.6.3凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）
2.6.4血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）
2.6.5再生障碍性贫血
2.6.6白血病
2.7
神经系统
2.7.1癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作）
2.7.2重症肌无力（眼肌症）
*2.7.1癫痫需药物控制（失神发作）
2.7.2重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌及延脑部肌肉）等
2.7.1癫痫全身发作
2.7.2重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）
2.7.3脑血管畸形及手术史
2.8
免疫系统
2.8.1免疫系统疾病无需药物（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织症等）
*2.8.1免疫系统疾病：应用剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（静止期）。
2.8.1免疫系统疾病活动期
2.9
其他
2.9.1尖锐湿疣、淋病等性传播疾病
2.9.2史
2.9.1恶性肿瘤后无转移无复发
2.9.2智力障碍
2.9.3精神病缓解期
2.9.1恶性肿瘤：包括妊娠期间发现的恶性肿瘤、后复发或发生远处转移
2.9.2
2.9.3精神病急性期
3.妊娠并发症
3.1胎数/巨大儿
3.1.1双胎妊娠
3.1.2巨大儿
3.1.1三胎及以上妊娠
3.1.2双胎伴发心肺功能减退
3.1.1三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退
3.2先兆早产
3.2.1先兆早产（34-36周）
*3.2.1先兆早产（＜34周）
3.3妊高征
3.3.1轻、中度妊娠期高血压
*3.3.1重度妊高征子痫前期
3.3.1先兆子痫与子痫，胎盘早剥
3.4羊水异常
3.4.1羊水过多或羊水过少
3.4.1羊水过多伴病症或羊水过少伴病症
3.5胎盘情况
3.5.1低置胎盘
*3.5.1性前置胎盘或伴有可能胎盘植入
3.5.1凶险性前置胎盘，胎盘早剥
3.6母子血型
3.6.1 ABO溶血症
*3.6.1 Rh血型不合
3.6.4已有过Rh溶血症
3.7其它
3.7.1胎儿宫内生长受限
3.7.2胎膜早破
3.7.3≥36周胎位不正
3.7.4妊娠剧吐
3.7.5疤痕子宫（子宫手术间隔＜18月）
3.7.6各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
3.7.7原因不明的发热
3.7.8红预警范畴疾病产后尚未稳定
备注
两种以上高危因素时总高危评分可由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
例1、身高145cm（黄）、Hb70g/L（黄）评分为5+5=10分  总评10分黄
例2、二次流产史（黄），此次妊娠羊水过少（橙），评分5+10=15分，总评分15分橙
例3、高年初产（黄），肌瘤剜除史（橙），先心紫绀型（红），评分5+10+20=35分，总评分35分红
*体质指数（BMI）=体重（公斤）÷身高（米）的平方，即kg/m2。 注：体重以非孕期和孕12周前为准。
评分要求：分级，轻（5分）、中（10-15分）、重（≥20分）。
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄”20分转三级医院；“橙”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红”直接转三级医院。