中华胰腺病杂志2021年4月第2丨卷第2期Chin J Pancreato丨，April 2021 , Vol.21，No.2•85 •
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胰腺包裹性坏死的微创进展
黄刚于岩波
山东大学附属齐鲁医院消化内科，济南250012
通信作者：于岩波，Email:yuyanbo2000@ 126. com
【提要】胰腺包裹性坏死（WON)可发生在坏死性胰腺炎的晚期。近年来WON的微创技术
逐渐得到发展和应用，主要包括经皮穿刺导管引流术、视频辅助腹腔镜下清创术、内镜超声引导的透壁
引流术和内镜下坏死组织清创术。外科及内镜对于WON均开展升阶梯模式。内镜升阶梯更
具优势，但对于复杂性WON有局限性，仍应考虑多学科联合的方法。
【关键词】胰腺炎；胰腺包裹性坏死；微创；内镜
DOI ： 10. 3760/cm a. j. cnl 15667-20210330-00063
Research progress on the minimal invasive therapy for pancreatic walled-off necrosis
Huang Gang, Yu Yanbo
Department o f Gastroenterology %Qilu Hospital, Shandong University, Jinan 250012, China
Corresponding author：Yu Yanboy Em ail：*******************
AP是消化系统的常见疾病，近年来发病率逐年升高[1]。2012年修订的亚特兰大分类，根据放射学是否存在胰腺或胰周组织坏死，将AP分为坏死性胰腺炎和间质水肿性胰腺炎。A P往往引起胰腺液体积聚，主要包括急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)和胰腺包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)。APFC 多发生于间质水肿性胰腺炎早期，PPC则是其晚期并发症，两者仅有异常液体积聚，而无大量的坏死组织。ANC和WON是坏死性胰腺炎的并发症，ANC指发生于坏死性胰腺炎早期的液体积聚，包括胰腺和（或）胰周组织坏死。随时间推移（往往在坏死性胰腺炎发生4周以后），胰腺和（或）胰周坏死组织被边界清楚的胰腺壁包裹而形成的液体积聚，称为W0N w。
WON合并感染时的病死率高达20% ~30%[3]。传统上，开放性坏死切除加引流术是WON合并感染的
标准。然而，传统手术创伤大、死亡率高(6% ~34%)、恢复期长，术后易发生胰瘘、腹腔感染、多器官功能衰竭以及胰腺内分泌或外分泌功能不足等并发症[4_5]。因此人们不断探索WON的其他方法。自20世纪90年代以来，微创技术被逐渐应用到胰腺炎的临床。相比较于传统外科手术，微创具有创伤小、术后恢复快、并发症减少的优点[6]。
一、WON的微创方法
WON的微创主要包括经皮穿刺导管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD)、视频辅助腹腔镜下清创术（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、内镜超声引导的透壁引流术(endoscopic ultrasound-guided transm ural drainage，EUS-TD)和内镜下坏死组织清创术（direct endoscopic necrosectomy，DEN)〇
PCD是1998年首次提出的坏死性胰腺炎的方法m。在CT引导下经皮穿剌将导管置入病灶内或胰腺坏死组织中，然后连接冲洗装置，使坏死物或积液引流出体外。研究表明[M],PCD能够减少机体炎症递质的释放，快速有效地降低脓毒血症及急性呼吸窘迫综合征的发生率，从而提高SAP患者的有效率和改善预后。此外，PCD不仅可引流渗液防止炎症反应的进一步扩散，还可促进坏死组织的包裹。PCD对多数感染性坏死性胰腺炎患者的是有效的，使得相当一部分患者避免了开放性的外科手术。一项大型前瞻性多中心队列研究表明，35%的接受PCD 的患者不需要进一步外科
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干预_9]。一项随机对照试验比较了各种症状 性WON的方法，结果显示PCD在51%的患者中是 成功的[1°]。然而，丨3C D存在需反复多点穿刺、失败 率较高、对坏死组织引流效果差及胰瘘风险增加等 缺点。因此，有相当一部分患者仍需进一步的外科 干预。
VARD是一种改良的腹腔镜技术，可采用多种 视频工具，如肾镜、2D腹腔镜、313腹腔镜等实施清 创，亦可搭配术中超声进行清创。经过不断改良后，VAKD清创效率和操作安全性得到不断提高。VAKD既往称为窦道内镜，这是因为VARD技术的 实施往往需要借助前期经后腹膜PCD置管所形成 的窦道。主要步骤包括经皮窦道培育和C T引导下 引流。为便于肾镜、内镜或腹腔镜下直视坏死灶，一
seifert
般需要扩张窦道，显露脓腔，然后使用操作钳夹取、吸引器抽吸坏死组织及脓液并进行灌洗及留置引 流[12]。
上世纪80年代就有医师尝试使用消化内镜进 行胰腺积聚液体的引流[13]，但由于当时无可视化设 备的辅助，安全性堪忧，效果往往也不尽如人 意。EUS的开发及应用使得消化内镜WON成为了现实可行的技术。EUS可以对目标积液进行可 视化穿刺，避免刺入血管，大大提升了内镜引流的安 全性[14、使EUS-TD逐渐成为一种WON的主 流技术。首先在EUS引导下选择WON凸向胃壁或 者十二指肠壁的部位，穿刺抽吸囊液，注射造影剂，然后插入导丝，扩张窦道并置入支架，最后在可视情
况下联合鼻囊肿引流。最近的一篇包括490例患者 的荟萃分析显示，与PCD相比，EUS-TI〕的成功率更 高，外科手术再干预率更低，住院时间更短[15]。
WON合并感染行微创时，最初置入的支架 是塑料支架，但因其内径过小，既不便于冲洗，又常 引起堵塞，往往需拔除后重新置入。后来开发的内 腔贴壁金属支架（lumen-apposing metal stent, LAMS)解决了上述问题。LAMS具有较大的直径，可增加引流量，且具有独特的“哑铃”设计，可以防 止支架迁移。一项包括41个研究（2213例患者）的荟萃分析结果显示，LAMSWON的出血事件、支架阻塞和迁移发生率均低于塑料支架[161。而另一项荟萃分析表明，LAMS和塑料支架在W ON 的中具有相似的临床结局和不良事件[|7]。笔者认为，LAMS内径更大，设计有其独特之处，这些 特性可能降低支架相关不良事件的风险，包括支架 埋置或支架导致的出血事件。当然，这需要未来更
多的研究才能定论。
2000年Seifert等IB首次描述了 DEN技术。该技术直接将内镜伸入坏死腔内，随后使用内镜附件 清除坏死组织。l>E N前期的定位、穿剌、造瘘等步 骤与EUS-T D相同，之后需拔除塑料支架，扩张窦 道，置入LAMS进行冲洗和清扫WON囊腔内的坏 死组织。目前国内LAMS应用较少，行DEN时，一 般在取出塑料支架后，用扩张球囊对胃壁-坏死腔 壁形成的窦道进行扩张，之后内镜通过扩张处清理 坏死组织。另外，行DKN时也可在对坏死组织清创 之后，置入鼻囊管引流。DENWON的有效性 已
为大量研究证实[19_22]。美国的一项多中心研究 表明D E N的成功率可达91.3%U3]。有研究认为，与外科坏死切除术相比，DEN可以减少炎症 反应，改善临床预后。在坏死性胰腺炎方面，DEN可能比VAKI)更具优越性。有研究表明，DEN 相关并发症的发生率和病死率分别为27. 3%和4.4%，主要并发症为出血（12. 6%)，少见并发症为 穿孔（4.4%)及空气栓塞（0.8%)[24]。
二、WON的升阶梯
目前国际上广泛开展了胰腺炎升阶梯的外 科模式，即首先在C T引导下行PCD，必要时再 实施VAKD为主的外科手术。荷兰胰腺炎研究组 比较了标准开放坏死性胰腺切除术和外科升阶梯治 疗模式，结果显示升阶梯模式的主要并发症(新发器官功能衰竭、穿孔、瘘管或出血发生率）显著低于开放性坏死切除术（12%比40% ,P= 0. 002)。Gomatos 等[25.和Hollemans 等l26」的研究也 证实了外科升阶梯的优越性。
消化内镜模式的升阶梯也被广泛接受，即前期行EUS-T D引流，必要时再行DEN。
外科升阶梯与内镜升阶梯孰优孰劣？一项随机对照试验比较了这两种方式，结果显 示，随访6个月，内镜升阶梯的并发症发生率明 显低于外科升阶梯（15%比69%，P=0.0〇7)，且平均住院费用显著降低[~。而另一项研究显示，随访6个月，内镜升阶梯在减少主要并发症发 生率和病死率方面并不优于外科升阶梯，但前 者的胰瘘发生率较低，住院时间较短[1°]。最近的一
项荟萃分析结果显示，与微创外科相比，消化内 镜的并发症发生率，如新发多器官功能衰竭、肠瘘和穿孔等明显降低，住院时间明显缩短U8]。2017 年国内进行了一项比较两种升阶梯模式的小型 前瞻性队列研究，结果显示，与PC D相比，接受
EUS-TD的患者外科手术再干预率更低，发生胰瘘和糖尿病的风险更低[29]。这些研究结果可能会促进内镜升阶梯模式在WON上的应用，但还需要更多随机、前瞻性的多中心研究证实。
笔者认为，内镜与外科微创不仅是对立的，更是统一的，应正确认识两种方式的优势与不足，结合患者实际情况，综合分析，才能选择最佳的方案。当WON的位置较深，特别是坏死组织深入到副结肠沟和（或）骨盆时[22’3°]，内镜无法触及，PCD则是升阶梯中的最优方案；内镜升阶梯对于患者的选择性更高，仅适于紧邻消化道（胃或十二指肠）的WON患者，而对于其他患者仍需采用外科升阶梯方案；内镜升阶梯对于医师经验及技术的要求也更高。在符合内镜适应证、具备内镜技术条件的情况下，患者可优先选择内镜升阶梯疗法，同时可视情况联用外科微创手段。由于内镜复杂性WON有其局限性，对此应考虑多学科联合的方法以减少患者多次内镜或手术的风险。
总之，在过去的几十年里，WON的经历了从开腹手术到微创的发展转变，多种外科微创技术得到了广泛的应用及改进。随着内镜技术的发展，消化内镜也已逐渐成为WON安全可行的方案。
当前多种技术并存，给予医师选择不同方案的机会，但具体的方案选择应当取决于WON的实际情况。不论是内镜升阶梯，还是外科升阶梯，还都处于发展阶段，干预时机、疗程、器材和操作技术还会得到不断革新，新的WON方法还可能会不断出现。在未来，内镜与外科微创的结合，可能会进一步降低操作相关的损伤，并改善患者的预后。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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(收稿日期:2021*03-30)
(本文编辑：吕芳萍）