1例直肠癌术后并发吻合口瘘伴造口远端
回缩病人的护理
赵天云，王志霞，崔晓培，古真真
关键词 直肠癌；吻合口瘘；护理
K e y
w o r d s r e c t a l c a n c e r ;a n a s t o m o t i c l e a k a g e ;n u r s i n g d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2023.29.036 国际癌症研究机构数据显示,2020年中国新发结直肠癌56
万例，发病率与死亡率在我国均位于恶性肿瘤的第3位[
1]
㊂手术是结直肠癌最有效的根治方式，术后易出现切口感染等并发症㊂吻合口瘘(a n a s t o m o t i c l e a k a g e ,A L )是结直肠癌术后较严重的并发症之一，其发生率高达15.9%[2]
㊂术后一旦出现A L 会引发病人腹部及盆腔感染,
体内酸碱和水电解质平衡紊乱，吻合口狭窄，甚至造成死亡[3-5]
㊂此外，吻合口瘘可能影响病
人按期化疗，增加直肠癌病人术后复发的风险，降低病人远期
存活率[
6]
㊂ 针对吻合口瘘风险较高的病人,
术中多进行预防性造口㊂预防性造口通过将粪便完全转流，可减少吻合口处粪便积存及
肠道内细菌对吻合口周围的刺激，有利于吻合口愈合[7]
㊂造口回缩是造口术后常见并发症之一[
8]
㊂造口远端回缩后其内部和表面易聚集排泄物，不利于吻合口瘘的愈合，易加重腹腔感染㊂2022年4月我院收治了1例直肠癌术后并发吻合口瘘的病人，病人行预防性造口术后造口远端肠管低于造口近端排泄口，造口近端排泄物反复流入造口远端肠管，污染并影响吻合口愈合，加重腹腔感染㊂本案例将婴儿奶嘴与凸面底盘联合应用于造口护理中，有效促进了病人吻合口瘘愈合㊂现将护理总结如下㊂1 病例介绍
病人，男,66岁，因 确诊直肠癌2月余 于2022年3月18日入院㊂病人既往高血压㊁糖尿病病史10年余㊂入院第7天即
3月25日在全身麻醉下行 腹腔镜下直肠癌根治术 ㊂术后留置左右腹腔引流管2根，可见少量淡血性引流液，遵医嘱给予抗
感染㊁营养支持及腹腔双套管冲洗等对症㊂术后第3天体
温升高，最高至39.1ħ，白细胞计数10.41ˑ109
/L ，中性粒细胞计数9.45ˑ109
/L ,C -反应蛋白104.70m g
/L ，且盆腔引流管可见黄褐混浊引流液㊂行消化道造影可见造影剂从瘘口外漏并从引流管流出，考虑 直肠癌术后吻合口瘘 ㊂遵医嘱给予抗感染及腹腔双套管冲洗引流1周后，于2022年4月2日在
基金项目 河南省科技攻关计划项目，编号:182102310147㊂
cari作者简介 赵天云，主管护师，硕士，单位:450003，河南省人民医院；王志霞(通讯作者)单位：单位:450003，河南省人民医院；崔晓培㊁古真真单位:475000,
河南大学㊂引用信息 赵天云，王志霞，崔晓培，等.1例直肠癌术后并发吻合口瘘伴造口远端回缩病人的护理[J ].全科护理,2023,21(29):4169-4170.
全身麻醉下行 横结肠造瘘术 ㊂术后间断发热，温度最高38.8ħ，腹腔引流管引流出少量淡红引流液，盆腔引流管引流通畅，持续负压引流出灰褐混浊引流液，右腹部触痛明显，提示盆腔感染㊂遵医嘱给予抗感染㊁补液㊁抑酸㊁止痛㊁止咳化痰㊁营养支持，盆腔双套管冲洗引流㊂2022年4月27日行肠镜检查，显示吻合口未愈合且可见大量黄白附着物㊂5月2日再次发
热，体温最高至39.4ħ，白细胞计数10.89ˑ109
/L ，中性粒细胞计数7.85ˑ109
/L ,C -反应蛋白99.96m g
/L ㊂行窦道造影检查，显示吻合口瘘㊂因病人横结肠造口近端肠乳头高于远端，且病人自诉肛门排出黄褐粪渣㊂主管医生考虑病人发热可能与横
结肠造口近端排泄物进入远端肠管有关，于5月2日将造口远端肠乳头缝合于皮下，封闭造口远端开口㊂5月8日，造口远端
肠乳头从皮下自行翻出并呈开放状态，造口近端肠乳头排泄物仍可进入远端肠管，主管医生请造口师协助处理㊂造口师使用不易溶解的片状底盘黏胶覆盖远端开口进行封闭，并联合造口凸面底盘加婴儿奶嘴有效收集排泄物，避免排泄物从造口远端回流污染吻合口㊂经过精心护理，病人体温及相关实验室指标恢复正常,
5月30日体温36.7ħ，白细胞计数8.45ˑ109
/L ，中性粒细胞计数5.30ˑ109
/L ,C -反应蛋白7.82m g
/L ㊂5月30日行窦道造影检查，病人吻合口未见瘘口，愈合良好㊂
2 护理
2.1 采用预见性护理,
早期识别肠瘘并发症 吻合口瘘多于术后3~16d 发生，主要表现为引流管有粪水性引流液排出，少数病人伴有下腹部疼痛，局部或全腹有压
痛㊁肌紧张，有局限性或弥漫性腹膜炎的表现[
9]
㊂本例病人糖尿病史10年余，术后发生吻合口瘘的风险较高㊂因此，术后应密切观察病人腹部有无腹胀㊁腹痛㊁体温及引流液的量及性质㊂该病人术后第3天盆腔引流管可见黄褐混浊引流液，及时报告主管医生后遵医嘱给予亚胺培南㊁氟康唑㊁地塞米松联合抗感染
及盆腔双套管负压冲洗引流，以促进瘘口愈合㊂2.2 婴儿奶嘴联合凸面底盘预防造口排泄物污染吻合口
该病人因直肠癌术后吻合口瘘,
行 横结肠造瘘术 以转流粪便，减少排泄物对吻合口的不良刺激㊂但因该病人造口近端排便口高于远端肠乳头，且远端肠乳头回缩并低于周围皮肤，容易使排泄物反流至远端肠管吻合口处，影响吻合口瘘的愈合㊂为减少造口排泄物从造口远端反流至吻合口处，将婴儿奶嘴与凸面底盘联合使用，有效避免排泄物污染吻合口㊂具体操作如下㊂ 1
)清洗及保护造口周围皮肤：将造口周围皮肤清洗干净，擦㊃
9614㊃全科护理2023年10月第21卷第29期
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干后周围皮肤使用造口护肤粉及皮肤保护膜保护皮肤㊂2)封闭造口远端开口：因肠黏膜较湿润，光滑，故采用不易溶解的片状底盘黏胶覆盖造口远端乳头开口进行封闭㊂3)裁剪奶嘴前端圆弧部：测量近端乳头开口大小，根据测量值裁剪婴儿奶嘴前端圆弧部，使奶嘴圆弧部贴合远端造口处的部分高于近端造口处的部分㊂4)组合奶嘴与凸面底盘：根据奶嘴圆弧部孔径大小裁剪造口底盘孔径，并将奶嘴圆弧部从底盘中心孔套入㊂5)固定奶嘴与凸面底盘：将剪好的婴儿奶嘴较低的部分贴近近端造口，较高的部分贴合远端造口处，使底盘与周围皮肤完全接触，造口远端皮肤下压，造口近端肠黏膜抬高乳头部突出皮肤表面㊂粘贴造口底盘后用双手按压底盘10~15m i n，并使用造口腰带加压固定，松紧度以不影响病人呼吸为宜㊂应用造口腰带联合凸面底盘加压于造口周围皮肤，可使肠黏膜抬高，造口乳头部膨出以改善造口回缩的现象[10]㊂应用奶嘴圆弧部紧密包裹肠造口近端乳头，可避免近端排泄物进入远端肠管㊂此外，告知病人及家属及时排放造口袋内排泄物，避免排泄物集聚过多㊂2.3双套管持续负压冲洗的护理
在该病人发生吻合口瘘后及时报告医生，遵医嘱给予双套管持续负压冲洗引流㊂合理有效的引流可明显缓解腹腔㊁盆腔㊁切口周围及全身感染的情况，减轻肠液对吻合口周围组织的刺激，促进吻合口愈合[11]㊂因病人引流液中含粪渣样物质，极易引起管道堵塞，护理人员应注意管道情况，定期活动双套管吸引管避免管道堵塞，保持负压冲洗引流通畅，密切观察引流液的量㊁性质和颜，并准确记录㊂冲洗液使用0.9%氯化钠溶液持续低负压冲洗，每天冲洗量约2500m L，尽可能保持引流量及冲洗量保
持平衡，冲洗速度可根据引流液的性质和颜来进行调节[12]㊂该病人负压压力值在10~20k P a，此压力大小不易损伤组织，同时又可达到充分引流的效果[13]㊂
2.4个性化营养支持方案
营养支持对于肠瘘病人的康复及预后具有重大意义，适合病人的营养支持方案不仅可为病人的生理需求和吻合口愈合提供重要的营养物质，还可有效纠正机体酸碱平衡及电解质紊乱的状态[14]㊂本案例中病人术后早期及吻合口瘘早期病人存在腹痛㊁腹胀，暂停经口进食，通过中心静脉给予肠外营养，根据病人活动情况计算每天热量需要，并给予白蛋白㊁复方氨基酸及脂肪乳等静脉输注，以促进瘘口愈合，同时注意维持水㊁电解质和酸碱平衡㊂该病人的胃肠道功能逐渐恢复及腹痛症状缓解后，恢复经口进食，经内分泌及营养科会诊，建议给予病人低盐㊁低糖㊁高蛋白㊁高维生素饮食㊂营养科每日床旁评估病人进食营养科配制的营养餐情况，病人的营养状况逐渐改善㊂此外，根据病人的血糖情况给予胰岛素皮下注射，密切监测病人血糖变化，避免高血糖影响瘘口愈合㊂
2.5心理护理
本案例病人因直肠癌术后吻合口瘘，术后反复发热，病人及家属存在较明显的焦虑㊁恐惧心理㊂此外，该病人合并有糖尿病，进一步影响肠瘘的愈合，病人及家属担心疾病的预后㊂护士积极告知病人及家属病人疾病的发展过程与方案，分析病人吻合口难愈合的原因，指导病人及家属造口护理的
方法及注意事项，为病人做好出院准备㊂在为病人进行造口护理的过程中积极与病人沟通，了解病人的心理状况及护理需求，及时帮助病人解决护理难题㊂
3小结
吻合口瘘是结直肠癌术后最严重的并发症之一，本例病人因在直肠癌术后出现吻合口瘘行横结肠造口术，术后出现造口远端回缩，造口近端排泄物反流至远端影响吻合口愈合㊂护理人员针对病人具体情况，利用两件式凸面造口底盘加婴儿奶嘴对造口远端回缩进行处理，并给予引流管护理㊁全面营养支持㊁心理护理等护理措施，有效促进了吻合口瘘的愈合㊂
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(收稿日期:2023-05-04；修回日期:2023-10-06)
(本文编辑卫竹翠)
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