员74-员79.
[31]Yu X,Yu Y,Shao X,et al.Volar locking plate versus external fix
jfinal优缺点ation with optional additional K-wire for treatment of AO type C2/
C3fractures:a retrospective comparative study[J].J Orthop Surg
Res,2019,14(1)：271.
[32]Kumbaraci M,Kucuk L,Karapinar L,et al.Retrospective compar
ison of external fixation versus volar locking plate in the treatment
of unstable intraarticular distal radius fractures[J].Eur J Orthop
Surg Traumatol,2014,24(2)：173-178.
[33]陈明，赵劲民，李兵，等.闭合复位外固定架固定与切开复位内
固定不稳定型成人桡骨远端骨折有效性及安全性系统评
价[J].中国循证医学杂志,2010,10(11):1269-1275.
CHEN M,ZHAO JM,LI B,et al.Systematic evaluation of the effi
cacy and safety of closed reduction and external fixation and open
reduction and internal fixation in the treatment of unstable distal
radius fractures in adults[J].Zhongguo Xun Zheng Yi Xue Za Zhi,
2010,10(11):1269-1275.Chinese.
[34]Soong M,van Leerdam R,Guitton TG,et al.Fracture of the distal
radius:risk factors for complications after locked volar plate fixa-
tion[J].J Hand Surg Am,2011,36：3-9.
[35]Lee DJ,Elfar JC.External fixation versus open reduction with
locked volar plating for geriatric distal radius fractures[J].Geriatr
Orthop Surg Rehabil,2014,5(3):141-143.
(收稿日期：2020-03-05本文编辑：李宜)
-经验交流-
超声引导闭合复位克氏针内固定儿童Kilfoyle域、芋型肱骨内課骨折
袁思李战春2，吕帅杰姚智渊2，童培建2
（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）
【摘要】目的：探讨超声引导闭合复位克氏针内固定儿童Kilfoyle域、芋型肱骨内髁骨折的临床疗效。方法：回顾性分析自2014年1月至2019年8月采用超声引导闭合复位克氏针内固定的32例儿童肱骨内髁骨折的临床资料，其中男23例，女9例；年龄3.2-12.8（8.3±2.1）岁；按照Kilfoyle分型，域型12例，芋型20例；合并肘关节脱位有5例；受伤至手术时间1〜5（3.1±1.3）d遥术后进行放射性学评估并观察并发症情况，末次随访时采用Mayo肘关节功能评分量表（Mayo elbow performance score，MEPS）对肘关节功能进行评估；测量并比较患侧与健侧肱骨-尺骨角。结果：所有患儿获得随访，时间8~26（19.3±5.5冤个月遥术后骨折均愈合，骨折愈合时间4~6（4.5±0.5）周。无感染、血管
神经损伤、骨不连、滑车坏死以及肘内、外翻畸形等并发症发生。患侧肱骨-尺骨角（9.5±3.6）。与健侧（9.1±3.5）。比较差异无统计学意义渊P>0.05）；患侧MEPS（95.3±2.5）分与健侧（96.3±2.2）分比较差异无统计学意义渊P>0.05）遥按照Mayo评分标准，所有患儿肘关节功能评定为优。结论：超声引导闭合复位克氏针内固定儿童Kilfoyle域、芋型肱骨内髁骨折是一种安全、有效的方法，值得进一步在临床上推广。
【关键词】超声检查，多普勒，彩；肱骨骨折；儿童；骨折固定术
中图分类号：R683.41'
D0I：10.12200/j.issn.l003-0034.2021.05.008开放科学（资源服务）标识码（OSID）：::
Ultrasound-guided closed reduction and kirschner wires internal fixation for the treatment of Kilfoyle域 and皿medial condylar fracture of humerus in children YUAN Si,LI Zhan-chun*,LYU Shuai-jie,YA O Zhi-yuan,and TONG Pei-jian.元The FirstAffiliated Hospital ofZhejiang Chinese Medical University,Hangzhou310006,Zhejiang,China
ABSTRACT Objective：To explore clinical effectiveness and safety of ultrasound-guided closed reduction and K-wires internal fixation in treating of Kilfoyle域and芋medial condylar fracture of humer
us in children.Methods:Clinical data of32 children with medial condylar fracture of humerus treated with closed reduction and internal fixation with Kwires under the guidance of ultrasound were retrospectively analyzed from January2014to August2019,including23males and9females,age
基金项目：浙江省自然科学基金(编号:LY17H27006)；浙江省教育厅一般项目(编号:Y201942372)
Fund program:Zhejiang Province Natural Science Foundation(No.LY17H27006)
通讯作者：李战春Email:****************
Correponding author：LI Zhan-chun E-mail:****************
ranged from3.2to12.8years old with an average of(8.3±2.1)years old；According to classification of Kilfoyle,12patients classified to type域and20patients were type芋；5patients combined with elbow dislocation；the time from injury to operation ranged from1to5days with an average of(3.1±1.3)days.Radiological evaluation of treatment results and complications were observed.At the final followup,Mayo elbow performance score(MEPS)was used to evaluate elbow function.And humerus・ul-na angle on the affect side and healthy side were measured and compared.Results:All patients were followed up from8to26 months with an average of(19.3±5.5)months.All fractures were
healed well袁the healing time ranged from4to6weeks with an average of(4.5±0.5)weeks.No infection,vascular and nerve injury,bone nonunion,trochlear necrosis袁cubitus varus or valgus deformity were occurred.According to Mayo scoring,all patients were assessed as excellent.There was no significant difference in angle of humerus・ulna between affected side(9.5±3.6)°and healthy side(9.1±3.5)°,and no difference in MEPS scores between affected side(95.3±2.5)and healthy side(96.3±2.2)(>>0.05).Conclusion:For Kilfoyle type域 and芋medial condylar fracture of humerus in children,closed reduction and internal fixation with K・wire under ultrasound guidance is a safe and effective method,and could promote in further.
KEYWORDS Ultrasonography,doppler袁color；Humeral fractures；Child；Fracture fixation
肱骨内課骨折是一种较为少见的损伤，累及肱骨内課包括肱骨滑车及内上課，以儿童多见，好发于8~12岁，占儿童肘部骨折的1%~2%［1］遥属于Salter-Harris郁型的关节内骨骺骨折［2］，与肱骨外課骨折形成互为对称的“镜像”损伤遥Kilfoyle将肱骨内課骨折根据骨折移位的程度分为3型［3］遥若不能及时、准确地诊断和，常导致骨不连、鱼尾样畸形、滑车坏死、肘内、外翻畸形等严重并发症。近年来，有学者将超声技术逐步运用到儿童肘关节骨折的诊断和当中来，且取得了初步成果。因此，超声引导下闭合复位内固定儿童肱骨内課骨折有临床指导性及创新性。本研究用回顾分析2014年1月至2019年8月，采用超声引导下的32例儿童肱骨内課患者临床资料，现报告如下。
1临床资料
纳入标准：（1）年龄臆14岁遥（2）2周以内的新鲜骨折。（3）肘关节超声、MRI、X线片证实为儿童Kilfoyle域、芋型肱骨内課骨折。（4）家长同意接受手术。排除标准：（1）病理性肱骨内課骨折。（2）KilfoyleI型儿童肱骨内課骨折。（3）有血管神经损伤或陈旧性儿童肱骨内課骨折Kilfoyle域、芋型。（4）家长不同意接受手术。
本组共32例，其中男23例，女9例；年龄3.2~ 12.8（8.3±2.1）岁；按照Kilfoyle分型：域型12例，型型20例；致伤原因：坠落伤12例，运动伤20例；左侧17例，右侧15例。临床表现均有肘关节内侧明显肿胀及压痛，伴有不同程度的肘关节活动受限。受伤至手术时间1~5（3.1±1.3）d o
2方法
2.1手术方法
采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患肢放置侧台上，常规消毒铺巾，首先利用超声评估骨折移位方向，骨折块大小等骨折断端情况，复位前充分牵引，在超声引导下，型型骨折复位：取直径1.5mm克氏针1根垂直进入骨折块通过反向旋转来矫正旋转移位，使其变为域型骨折后按其复位处理；域型骨折复位：当骨折块偏向尺侧时，双手拇指抵住骨折块向挠侧用力推动，可完成复位；当骨折块在外上方时，
双手拇指将骨折块推向挠侧和下方并曲肘来完成复位。再通过5个标准切面（前后经肱尺关节失状切面、内侧经肱尺关节、肱骨远端前后侧横切面）来观察骨折复位情况，若发现肱骨与骨折块间的间隙仍较宽时，可用布巾钳两端分别夹在骨折块和肱骨外課处，缓慢收紧布巾钳，可使骨折块复位满意。复位全程在超声的监测下完成。确认复位后，先予以1枚1.0~1.5mm的克氏针在超声引导下从挠侧或尺侧贯穿骨折线并穿透对面骨皮质来固定骨折，注意在尺侧进针时，将超声探头纵向放置在内上課与鹰嘴连线的平面上，紧贴内上課骨面，在尺神经沟位置中可探测到椭圆形低回声信号的尺神经，确定没有损伤尺神经后穿针，超声再次检查骨折复位情况，骨折复位位置可，再予以2枚1.0~1.5mm的克氏针，从尺侧进针，形状大致呈扇形，骨折复位固定之后，通过5个标准切面（肘前尺侧、肘前冠状位、肘前正中、肘后尺侧、肘内侧）上的超声图像判断肱骨内課骨折复位效果，确认无尺神经损伤后，术者活动患肢肘关节，克氏针固定骨折断端是否稳定，再查看肘关节的屈伸功能，检查完毕后，剪短克氏针并留置皮外，折弯暴露在皮外的克氏针断端并予以橡皮套保护，消毒创口并包扎。
2.2术后处理
术后予以曲肘旋后位90。石膏托外固定，术后第1天复查肘关节正侧位X线片，出院后1、2、4、8周和3个月来院复查，以后定期复查。术后1周肿胀消退后更换管型石膏外固定，术后4周，门诊复查肘关节正侧位X线片评估骨折愈合程度，观察到明显骨折愈合后拆除石膏和克氏针，患儿拆除石膏和克氏针后，可自主活动肘关节，无须被动活动锻炼肘关节。
3结果
3.1疗效评价指标
末次随访采用Mayo肘关节功能评分量表⑷(Mayo elbow performance score,MEPS)从疼痛、活动范围、稳定性、日常功能对患肢功能进行评价，满分100分；总分90分以上为优,75~89分为良,60~ 74分为中,60分以下为差。
3.2结果
32例患儿均获得随访，时间8~26(19.3±5.5)个月。术后均无感染发生，伤口I期愈合，骨折均达到骨性愈合，无肱骨内課滑车坏死，无肘内、外翻畸形出现。骨折愈合时间4~6(4.5±0.5)周。患侧肱骨-尺骨角(9.5±3.6)。与健侧(9.1±3.5)。比较差异无统计学意义(t=-0.907,P>0.05)；患侧MEPS(95.3±2.5)分与健侧(96.3±2.2)分比较差异无统计学意义(t=1.982, 00.05)。见表1。末次随访时按照MEPS,32例均为优。典型病例图片见图1。
表1儿童Kilfoyle域、皿型肱骨内課骨折32例患者末次
随访时MEPS比较(軃ts，分)
Tab.1MEPS of32children with Kilfoyle域 and皿medial condylar fracture of humerus between health and affected
side at final followup(x±s, score)
"侧别疼痛活动范围~~稳定性~~日常功能总分
患侧45.0±017.3±2.58.1±2.524.8±0.995.3±2.5
健侧45.0±017.8±2.58.4±2.425.0±096.3±2.2
t值 1.791 1.438 1.000 1.982
P值0.0830.1610.3250.056
4讨论
4.1肱骨内課骨折方法的选择
儿童肱骨内課骨折是儿童肘部骨折中罕见的骨折类型，为直接暴力和间接暴力所致，且容易出现骨不连、滑车缺血坏死、肘内翻等严重并发症[5]，的关键在于避免严重并发症的发生、医源性损伤和
恢复良好的功能。目前儿童肱骨内課骨折的主要方法有手法复位夹板固定、手法复位石膏固定、闭合手法复位石膏固定、闭合手法复位克氏针内固定、切开复位克氏针内固定等。手法复位夹板、石膏固定以及闭合手法复位石膏固定适用于无移位的Kil-foylel型骨折或较小移位的域型骨折；因单纯石膏外固定难以维持复位，易发生骨折再移位，尤其是在肿胀期和肿胀消退之后。闭合手法复位克氏针内固定适合所有Kilfoyle域型骨折和旋转移位较小的芋型骨折，无切口，创伤小，并发症少，在X线透视下观察复位效果，有辐射影响健康。切开复位克氏针内固定适合所有Kilfoyle域和芋型骨折，可在直视下达到解剖复位，但可损伤或干扰内課骨骺的血运，易出现“鱼尾样畸形”和骨不连等严重并发症同。闭合手法复位克氏针内固定可避免切开，保护了肱骨内課及滑车的血供，并发症少，内固定牢靠，不易出现骨折再移位。因此，对于Kilfoyle域、芋型骨折的首选闭合手法复位克氏针内固定。近年来，超声技术在不断进步和发展,Chern等⑺证实了术中超声引导下骨折闭合复位的安全性和有效性。越来越多的学者使用超声引导闭合复位克氏针内固定儿童肘关节骨折[8-10]；超声引导可增加骨折闭合复位的成功率。因此，本研究选择在超声引导下闭合复位克氏针内固定儿童Kilfoyle域、芋型肱骨内課骨折取得了满意的临床疗效。
4.2超声引导与传统X线透视下引导儿童肱骨内課骨折优缺点
超声引导下闭合复位克氏针内固定是近几年提出来的，虽然并未普及和完全替代传统X线透视，但目前已发现超声引导下儿童肱骨内課骨折具有以下优点：(1)准确可靠并简便。(2)术前可立体观察骨折
断端情况，有助于复位。(3)术中可动态实时连续监测骨折复位情况。通过肘关节5个标准切面来观察骨折复位情况，清晰、直观且无辐射。(4)可视化穿针，增加了闭式穿针的成功率和安全性。(5)无辐射暴露，术中对患者和医生没有暴露，保护健康。
(6)视野开阔，成本低廉。但其也存在以下不足：(1)超声无法穿透石膏来确定骨折是否有再移位以及骨折愈合情况。(2)对术者不仅专业技术水平过硬，还需要经过专门的骨骼肌肉超声监测操作的培训，有较丰富的经验和超声技术专业知识。
X线透视下是术中用于判断骨折复位效果的传统方式，具有以下优点：(1)术中操作简单。(2)在石膏固定前后可检查有无移位，评估术后骨折愈合情况。其缺点在于：(1)有辐射，因闭合复位骨折难度较大，复位过程可能需要多次透视，对患者和手术医护人员的健康有损害。(2)医源性尺神经损失，在内侧穿针时，大多是依靠术者经验盲穿克氏针，易损失尺神经。
4.3超声引导闭合复位克氏针内固定的手术操作要点
(1)手法复位，应当用力轻柔，做到“稳”“准”“巧”，避免暴力复位。(2)芋型骨折由于旋转移位，手法复位时较困难，可应用克氏针垂直旋转轴进针，反向旋转，矫正旋转移位，还可用布巾钳钳夹辅助复位，钳夹时，注意用力缓慢，避免骨折块碎裂。(3)在超声引导下，选用较细的克氏针，争取一次成功，避
图1患儿，女,9岁，右侧肱骨内髁骨折合并肘关节后脱位1a,1b.术前肘关节正侧位X线片1c,1d.术后1d正侧位X线片1e,1f.术后1个月肘关节正侧位X线片1g,1h.术后3个月正侧位X线片1i,1j.术后18个月正侧位X线片1k.术后25个月外观照
Fig.1A9-year-old girl with fracture of medial condyle of right humerus with posterior dislocation of elbow joint1a, 1b.Preoperative AP and lateral X-rays1c,1d.Postoperative AP and later X-rays at1day1e,1f.Postoperative AP and later X-rays at1month1g,1h.Postoperative AP and later X-rays at3months1i,1j.Postoperative AP and later X-rays at18months1k.Postoperative appearance at25months
免损伤尺神经，针尖穿过对侧骨皮质。(4)针尾留置皮外，针尾断端用橡皮套保护，减少针尾对皮肤的刺激和感染发生。(5)曲肘90。长臂石膏拖外固定1周，1周后更换管型石膏外固定，术后4周复查肘关节X线片，显示骨折愈合后尽早拆除石膏外固定和克氏针内固定，嘱患者主动活动肘关节，无须被动活动肘关节，避免骨化性肌炎出现。
4.4本研究体会与不足
随着医学技术的发展，微创在小儿骨折方面着重要作用，闭合手法复位克氏针内固定是小儿骨折微创的方法之一，尤其是小儿上肢骨折。现在超声在骨折的诊断和中应用的越来越多，
其在儿童骨折中的应用价值更为突出，这是由于超声对于软骨及软组织显影好，儿童骨骺未骨化前，大多是软骨。超声引导较传统的X线具有很大的优势，从对复位效果的判断方面来说，超声是多方位，多层面，多角度连续性观察，较传统X线透视要立体全面。从克氏针穿针固定方面，超声引导下可视化穿针，一次性穿针成功概率远远高于盲穿，而传统X 线透视下穿针，主要靠术中经验，存在医源性尺神经
损伤的风险，还有辐射，危害患者及医务人员的健康。超声引导闭合复位是一种安全有效的方法。
本研究还存在一些不足之处，首先，本研究使用的MEPS量表⑶是针对于成人的评分标准，在儿童肘关节功能评估是否具有有效性，需进一步的研究来证明，本研究中受伤最小年龄为3.2岁，可能无法独立理解问卷的问题和答案。其次，这是一项回归性研究，本研究将患侧与健侧相比，局限于自身对照，由于疾病发生率低，患者数量相对较少，且无法在较短时间内收集一定量的病例来进行随机对照研究。第三，随访时间较短，肱骨远端骨骺骨折后出现的生长障碍或骨坏死导致的肘关节畸形，至少需要随访2~4年⑴]。下一步将继续随访，并且希望可以通过前瞻性随机对照研究来加以证实超声骨折的有效性和安全性。
综上所述，超声引导闭合复位克氏针内固定儿童Kilfoyle域、芋型肱骨内課骨折，在术前可以评估骨折断端情况，术中引导骨折复位，引导穿针，避免医源性损伤尺神经，可增加闭合复位的成功率，既保证了骨折复位效果，减少并发症，改善术后肘关节功能，值得在临床上推广。
参考文献
[1]Leet AI,Young C,Hoffer MM.Medial condyle fractures of the
humerus in children[J].Pediatr0rthop,2002,22(1)：2-7.
[2]Salter RB,Harris WR.Injuries involving the epiphyseal plate[J].J
Bone Joint Surg Am,1963,45(3)：587-622.
[3]Morrey BF,Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treat
ment of rheumatoid arthritis of the elbow[J].Bone Joint Surg Am,
1992,74(4)：479-490.
[4]Kilfoyle RM.Fractures of the medial condyle and epicondyle of the
elbow in children[J].Clin Orthop Relat Res,1965,41(1)：43-50.[5]许超，吴承亮.肱骨内課骨折5例[J].中国骨伤,2008,21(9)：
694.
XU C, WU CL.Medial humeral condylar fractures:a report of5cases [J].Zhongguo Gu Shang/China j Orthop Trauma,2008,21(9)：694.Chinese.
[6]Fernandez FF,Vatlach S,Wirth T,et al.Medial humeral condyle
fracturein childhood：a rare but often overlooked injury[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2019,45(4)：757-761.
[7]Chern TC,Jou IM,Lai KA,et al.Sonography for monitoring closed
reduction of displaced extra a rticular distal radial fractures[J].Bone Joint SurgAm,2002,84(2)：194-203.
[8]徐文斌，戴蓉丹，刘悦，等.超声引导下手法复位经皮交叉穿针
固定儿童移位型肱骨課上骨折[J].中国骨伤，2020,33
(10)：907-911援
XU WB,DAI RD, LIU Y,et al.Ultrasound-guided reduction and percutaneous crossed pin fixation for the treatment of displaced supracondylar fracture of the humerus in children[J].Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma,2020,33(10)：907-911.Chinese with abstract in English.
[9]伍兴，李雄涛，夏敬冬，等.超声引导闭合复位内固定轻度
移位的儿童肱骨外課骨折[J].中华小儿外科杂志,2019,(10)：939-943.
WU X,LI XT, XIA JD,et al.Ultrasound-assisted close reduction and percutaneous pinning of minimally displace of lateral condyle humerus fracture in children[J].Zhonghua Xiao Er Wai Ke Za Zhi, 2019,(10)：939-943.Chinese.
[10]沈先涛，陈小亮，李雄涛，等.婴幼儿肱骨远端骨折超声诊断及
辅助的临床意义[J].中华小儿外科杂志,2015,36(2)：
141-144.
SHEN XT,CHEN XL,LI XT,et al.Ultrasonic diagnosis of distal
humeral fracture in infants and toddlers and its clinical significance
of ancillary treatment[J].Zhonghua Xiao Er Wai Ke Za Zhi,2015,
36(2):141-144.Chinese.
[11]Abzug JM,Ho CA,Ritzman TF,et al.Transphyseal fracture of the
distal humerus[J].Am Acad Orthop Surg,2016,24(2):e39-e44.
(收稿日期：2021-02-19本文编辑：李宜)
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